749.犯愁
個人覺得三明醫改真要走向全國，還差了一個龐大的完善的臨床經驗豐富的監管機構。沒有合適的監管，只有非黑即白的一刀切，實在利弊參半明天中午 三明醫改多次得到黨中央、國務院高度肯定，并要求推廣。2021年3月23日，視察調研三明市時對三明醫改再次充分肯定，指出三明醫改體現了敢為人先的精神，是人民至上、生命至上理念的覺悟擔當。10月11日，國務院醫改領導小組印發《關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》中明確要求借鑒三明做法，改革完善公立醫院薪酬總量核定辦法，實行。與此同時，三明市委市政府印發《三明市實施“六大工程”推進醫改再出發行動方案》，在原有基礎上繼續深化薪酬制度改革，實行全員崗位職責目標年薪制，這意味著三明市公立醫院薪酬制度改革從以為標志的治病為中心階段，轉到以崗位職責目標年薪制為標志的健康為中心階段。三明市公立醫療機構薪酬制度改革再次在全國引起轟動，各地學習考察紛至沓來。
本文三明市詹積富 公立醫療機構薪酬制度改革是醫改的“牛鼻子”，是推動醫務人員醫療行為價值取向回歸公益性的“指揮棒”。原有公立醫療機構不合理的績效工資制度，是造成醫藥總收入大幅增長、不正確醫療行為等問題的重要核心根源之一，醫務人員績效工資按醫藥總收入提成、獎金按醫院結余提成等做法必然導致制造病人、開發病人的問題。三明醫改打破原有的工資制度，分階段建立符合行業特點的薪酬制度，落實公立醫療機構分配自主權，其系列方式方法取得諸多實踐成效。
以治病為中心階段的薪酬制度改革 主要改革措施：
1.實行書記（院長）、總會計師年薪制 從2013年至今，在全市縣級及以上公立醫療機構中先后實行書記（院長）年薪制、總會計師年薪制，年薪由同級財政負擔，切斷書記（院長）、總會計師與醫院之間的利益聯系。書記（院長）代表政府履行醫院管理責任，總會計師對醫院財務、成本、預算管理和會計核算、監督。同時，明確書記（院長）考核得分與總會計師考核得分互為掛鉤，不斷提升醫院精細化、科學化、專業化管理水平，逐步推進公立醫療機構治理能力和治理體系的現代化。
2.實行工資總量核定辦法 針對原有公立醫療機構工資制度不合理的問題，從2013年開始實行新的工資總額核算制度，將醫院總收入結構分為三塊，即藥品耗材、檢查化驗、診查護理床位以及手術治療收入（后者統稱為醫療服務性收入）。
醫院人員工資總額計算僅與醫療服務性收入掛鉤，切斷醫院人員工資與藥品耗材、檢查化驗收入的直接聯系，從而遏制醫務人員“大檢查、大化驗、大處方”的問題，破除醫院逐利機制。同時，將查處的違規使用的醫保基金從工資總額中直接扣除。
從2016年開始，要求醫院降低醫療成本，提高運行效率，又剔除床位費和不計費耗材收入，從“以藥養醫”轉變為“以技養醫”，充分體現醫務人員技術勞務價值。從2017年開始，醫保基金實行打包支付后，結余資金按80計入工資總額。2019年，進一步明確醫院當年度發放工資總量由當年度工資總額、按疾病診斷相關分組（C—DRG）績效考核獎勵資金、慢性病一體化管理績效考核獎勵資金和家庭醫生簽約服務收入4個部分構成。
3.實行目標年薪制 三明市參考醫師收入高于社會一般平均收入3～5倍的國際慣例，從2013年起對三明市22家縣級及以上公立醫療機構醫師（技師、臨床藥師）實行目標年薪制。醫師年薪由基本年薪（檔案工資）和績效年薪兩部分構成。醫師年薪按照城鎮在崗職工平均工資水平的2～3倍來確定，并動態調整。目前，不同職稱等級的醫師其目標年薪從11萬元～30萬元不等。
從2015年起，實行公立醫療機構“、年薪計算工分制”，實現目標年薪全員覆蓋，并實行同工同酬，突破人事編制與聘用的界限。院內人員年薪以工分制計算，即年薪計算由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三部分組成，徹底打破了人員工資與科室創收掛鉤的分配模式。另外，還要求醫院必須對本院上一年度薪酬發放情況進行院內公示，讓每個職工相互了解薪酬發放情況，體現公平公正透明，防止暗箱操作，充分調動醫務人員積極性，逐步實現“三個回歸”（公立醫療機構回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能）。
4.建立健全薪酬保障機制 三明醫改擠壓藥品耗材流通領域水分、規范醫務人員不合理的醫療行為，推動藥品耗材“量價”齊下，為調整理順醫療服務價格騰出空間。通過“騰籠換鳥”動態調整醫療服務收費價格，提高醫療服務性收入的比重，逐步實現醫療服務性收入、藥品耗材收入、檢查化驗收入分別占比5：3：2的目標。據統計，先后8次動態調整理順醫療服務價格，共轉移增加醫院醫療服務性收入達億元，提高了醫院收入的“含金量”，為實行工資總額核定下的提供財力保障，解決了公立醫療機構薪酬制度改革“錢從哪里來”的問題。
5.嚴格執行工資總額制度 一是嚴格執行“兩條紅線、一條底線”的原則。“兩條紅線”，即醫院工資總額由三明市財政局、人力資源和社會保障局根據考核結果進行核準，醫院不得突破核定的工資總額，院長必須在核定額度內自主分配；同時，不得虧損兌現。“一條底線”，即當醫院無法兌現醫務人員檔案工資時，不足部分由當地財政補足，保證檔案工資發放。
二是明確分配比例。嚴格規定工資總額的分配結構，醫生（技師、臨床藥師）、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占工資總額的50、40、10。各級醫院結合工作量完成情況，將普通藥師放在護理團隊分配。
三是規定最高薪酬比例。明確把握好醫師、護士和行政后勤人員的最高年薪比例，護士應在醫師的70以內，行政后勤人員應在醫師的50以內，突出貢獻醫務人員個人最高獎勵不得突破規定目標年薪的1倍，即60萬元。
6.改革醫院財務管理制度 規范醫院結余管理，醫院年度收入分配后結余資金90提取作為事業發展基金，5提取作為職工福利基金，5提取作為獎勵基金，并明確相應支付范圍和目的；實行全面預算和全成本核算，完善財務報表，明確各項收入、支出和結余，加強基本建設、設備購置、運行經費監管，提高醫院運行效益。
7.激發基層內生動力 2014年起，三明市從鄉鎮衛生院內部人事分配制度改革入手，打通編制內外人員使用界限，實行同工同酬，改革工資總額核定辦法，實行。人員工資核定總額改由三部分構成：
一是所有人員（含編制外人員）的基本工資和基礎性績效工資由財政核撥；二是扣除成本后基本公共衛生項目服務的收入（參照福建省基本公共衛生服務項目補償參考標準，2020年人均74元，根據衛生院承擔政府購買服務工作的數量、質量及群眾滿意度，經考核后撥付，這部分收入扣除物耗直接成本后，剩余納入工資總額，以促進基本公共衛生服務項目的開展和物耗成本的節約）；三是鼓勵開展基本醫療服務，所得收入的醫療服務收入部分，扣除運行成本后的80用于發放工資。2020年三明市鄉鎮衛生院院長（社區衛生服務中心主任）年平均收入達萬元，醫務人員年平均收入達萬元，已經出現縣級醫院骨干愿意到鄉鎮衛生院擔任院長的良好勢頭。
8.探索專業公共衛生機構薪酬制度改革 2017年，在三明市婦幼保健院、三明市皮膚病醫院、三明市臺江醫院（精神專科）參照執行公立醫療機構薪酬政策，充分調動專科醫務人員參與預防的積極性。同時，動態調整、持續完善專業公共衛生單位考評機制，調高3家醫院黨高官和院長基數年薪至27萬元，并且明確年終績效考核時以80分為合格線，低于80分只拿檔案工資；高于80分，每增加1分，增加年薪基數一個百分點。此外，從2020年起，明確在公立醫療機構內從事預防醫學的公共衛生醫師執行醫師目標年薪標準，與同級別醫師享受同等待遇，這有助于穩定基層疾控隊伍。
探索疾控機構綜合改革。對疾病預防控制中心實施“公益一類保障、公益二類管理”，即允許疾控機構突破現行事業單位工資調控水平，以購買服務的模式，通過建立醫防協同以及對外提供醫療衛生技術服務獲得的收入，在扣除必要的成本后，可提取60作為績效工資增量，40作為本單位事業發展基金。據統計，三明市疾病預防控制中心2020年在崗職工年人均收入萬元，同比增長，疾控隊伍參與醫改的積極性得到有效調動。
其中，績效增量收入來源主要有四個途徑：首先是完成與政府部門簽訂的服務任務；提供推進疾控機構與醫療機構的深度合作，通過明確責任清單、訂立服務協議等形式，建立工作銜接聯動、服務整合連續、人員柔性流動等機制，落實防治結合，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務；每年從按區域內醫保參人數每人每年預留10元，年終終由醫改領導小組組織考核后確定，作為各級疾病預防控制中心績效工資增量。考核得分以70分為合格線，高于70分的按照實際考核分100分×預留總額提取，低于70分不予提取。其次是提供家庭醫生簽約服務。疾控機構人員參與家庭醫生簽約服務，可享受家庭醫生團隊成員相關待遇，服務收入應納入疾控機構收入，并通過其內部績效考核進行分配。再次是參與基本公共衛生服務。疾控機構對轄區公共衛生服務開展職責規定的相關技術指導、評價、培訓、信息管理等工作，有關經費可按工作數量和質量從基本公共衛生服務專項經費中列支。最后是提供對外技術服務，鼓勵疾控機構發揮專業技術優勢，在確保完成好法定職責的前提下，允許利用既有設施、設備提供社會化服務，通過購買服務、橫向合作等形式，承擔政府有關部門、企事業單位、社會團體和個人委托開展的公共衛生技術項目服務。根據疾控機構的特點、能力，提供不同的服務項目，可采取簽訂協議，按項目付費等形式獲得服務性收入。
9.建立績效考核評價體系 一是建立動態調整的績效考核方案。三明市醫改領導小組每年根據上一年度考核情況，結合當年度改革重點任務，制定《公立醫療機構黨高官和院長目標年薪制考核方案》，引導醫院正確的辦醫方向，采取定性與定量、年度與日常考核相結合方式，從醫院服務評價、辦醫方向、平安建設、醫院管理、醫院發展等方面設置對應的考核指標，按百分制在每年年終統一由三明市醫改領導小組組織三明市衛生健康委員會、財政局、人力資源和社會保障局、醫療保障局等成員單位對院長履職情況進行全面考核。