607.我不是來玩的

事兒多，這兩天略忙，先發，半夜更　　妊娠產褥vte(2/2)

　　問題4：臨床可疑深靜脈血栓形成、肺栓塞時需要做哪些輔助檢查？

　　4‑1可疑深靜脈血栓形成時首選血管加壓超聲檢查。（證據等級：B級）

　　4‑2可疑肺栓塞時，先行心電圖、胸部X線檢查。高度可疑肺栓塞時，應完善V/Q掃描或CTPA檢查。（證據等級：B級）

　　可疑深靜脈血栓形成時首選血管加壓超聲檢查（CUS），血管加壓超聲檢查可檢查的靜脈包括近端靜脈（如頸靜脈、股總靜脈、股靜脈和腘靜脈）及遠端靜脈（如腓靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈和肌間靜脈）。血管加壓超聲檢查檢查結果的判讀：

　　（1）陽性：靜脈失去可壓閉性；

　　（2）陰性：所有靜脈均可完全壓閉；

　　（3）可疑：不確定有無深靜脈血栓形成。

　　對于首次超聲檢查結果為陰性或可疑，但臨床又高度可疑深靜脈血栓形成時，應在第3天和第7天復查，或者選擇其他影像學檢查如磁共振靜脈血管成像（MRV）、靜脈造影等。

　　可疑急性肺栓塞時，首選心電圖、胸部X線檢查。約40急性肺栓塞孕產婦的心電圖顯示異常（最常見為T波倒置，其次為右束支傳導阻滯）。胸部X線檢查對診斷肺栓塞缺乏敏感性和特異性，但可以顯示肺部感染、氣胸等，主要為臨床排他性診斷提供支持。肺栓塞的診斷性檢查包括核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描、CT肺血管造影（CTPA）。

　　問題5：D‑二聚體在篩查和診斷妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥中的價值如何？

　　5‑1不推薦D‑二聚體作為孕產婦靜脈血栓栓塞癥篩查、診斷、預防或治療的參考指標。（證據等級：專家共識）

　　非孕期D‐二聚體水平在正常范圍對于排除靜脈血栓栓塞癥的診斷有幫助。但是，由于D‐二聚體水平在妊娠期間普遍升高，應用D‐二聚體這一指標排除妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的價值非常有限。我國的研究也發現，妊娠期及產褥早期血漿D‐二聚體水平均高于正常人群，且產褥早期血漿D‐二聚體水平較晚孕期顯著升高，并隨產后時間延長呈下降趨勢，提示，目前用于篩查非孕人群靜脈血栓栓塞癥的推薦血漿D‐二聚體參考值范圍（≤0.5mg/L）并不適用于孕產期婦女。因此，不推薦D‐二聚體作為孕產婦靜脈血栓栓塞癥的篩查或診斷指標；更不推薦以單純D‐二聚體水平升高作為靜脈血栓栓塞癥預防和治療的依據。但在明確診斷的靜脈血栓栓塞癥患者的治療過程中監測D‐二聚體水平還是有必要的。

　　問題6：妊娠期接受靜脈血栓栓塞癥相關影像學檢查對母兒安全嗎？

　　6‑1可疑肺栓塞需行相關放射影像學檢查時，應做好相應的知情告知。（證據等級：專家共識）

　　診斷肺栓塞的相關影像學檢查中，胸部X線檢查、V/Q掃描以及CTPA都是放射性檢查。低劑量輻射（<50mSv）不會增加胎兒死亡率或致畸率。胎兒的暴露劑量在胸部X線檢查、V/Q掃描和CTPA中分別為<0.01mSv、0.10.5mSv、0.010.66mSv，女性組織的暴露劑量三者依次為<1.0mSv、0.52.5mSv、0.53.0mSv。肺栓塞漏診的后果可能十分嚴重，因此，對于臨床可疑肺栓塞的孕產婦，建議在詳細告知母兒潛在風險的基礎上，積極行相關的診斷性檢查。

　　CT檢查所需造影劑中的碘可以通過胎盤進入胎兒循環和羊水中，但尚未有致畸風險的報道，也未觀察到甲狀腺吸收碘造影劑后對胎兒有不良影響，其在中的分泌<1，新生兒胃腸道吸收率<1。因此，對有適應證的妊娠期和產褥期婦女合理使用碘造影劑是相對安全的。

三、妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的預防　　問題7：妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的預防措施有哪些？

　　7‑1高危因素的動態評估是預防妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥發生的重要手段。（證據等級：專家共識）

　　7‑2健康宣教、物理方法是預防妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的首選。（證據等級：專家共識）

　　7‑3妊娠期及產褥期有靜脈血栓栓塞癥高危因素的孕產婦應合理應用預防性抗凝藥物。（證據等級：專家共識）

　　靜脈血栓栓塞癥風險因素的評估是預防的關鍵，與非孕期相比，妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的危險因素更多、更復雜。盡管目前針對孕產婦的風險評估策略還未得到有效驗證，但仍建議對每個孕產婦進行靜脈血栓栓塞癥高危因素的評估，根據評估結果采取不同的預防策略，以減少深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生，降低因靜脈血栓栓塞癥導致的孕產婦死亡和不良妊娠結局。在此要特別強調，妊娠期及產褥期是一個相對長的時期，隨著妊娠的進展以及分娩后進入產褥期，靜脈血栓栓塞癥的風險也會隨著孕產婦的生理改變和病理狀況發生變化。因此，應對靜脈血栓栓塞癥的風險進行動態評估，推薦在以下幾個節點進行評估：首次產前檢查、出現新的妊娠合并癥或并發癥時、住院期間、分娩后。

　　相關知識的健康宣教是預防靜脈血栓栓塞癥的有效措施之一，宣教內容包括告知孕產婦合理膳食、規律開展孕期運動、避免脫水、避免長時間臥床或制動、鼓勵術后早期活動、識別靜脈血栓栓塞癥的風險因素和早癥狀等。以下幾種物理方法可作為靜脈血栓栓塞癥的預防措施和輔助治療手段：

　　（1）足背屈；

　　（2）防血栓梯度加壓彈力襪：適用于產前或產褥期可以自由活動的孕產婦，或接受藥物抗凝的同時穿戴梯度加壓彈力襪；

　　（3）間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵：適用于長時間臥床制動的孕產婦，存在靜脈血栓栓塞癥高危因素尤其是剖宮產術的產婦，建議至少使用至產后第2天，對于不適宜穿梯度加壓彈力襪的產婦可以考慮整夜使用。

　　但若合并嚴重外周動脈疾病或潰瘍、近期皮膚移植、外周動脈旁路移植術、充血性心力衰竭引起的重度腿部水腫或肺水腫、對已知材料或產品過敏、嚴重腿部局部疾病（如壞疽、皮炎、未治療的感染切口、脆弱的“紙樣”皮膚）等情況時，不適宜用上述物理方法。妊娠期及產褥期有靜脈血栓栓塞癥高危因素的孕產婦，合理應用抗凝藥物可有效預防血栓栓塞性疾病的發生。預防靜脈血栓栓塞癥的藥物有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、華法林、直接Ⅹa因子抑制劑等。華法林是一種維生素K拮抗劑，一般僅限于心臟機械瓣膜置換術后孕產婦的抗凝治療。直接Ⅹa因子抑制劑可以通過胎盤，孕期禁止使用。普通肝素和低分子肝素均不透過胎盤屏障，普通肝素因半衰期較短，出血風險較高，故一般不用于靜脈血栓栓塞癥的預防。低分子肝素主要通過抗凝血活性因子Ⅹa（FⅩa）的作用來抑制血栓形成，在達到有效抗凝作用的同時可以減少普通肝素所致的出血等不良反應，安全性更高，因此，推薦低分子肝素作為預防妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的首選抗凝藥物。

　　問題8：如何實施妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的預防措施？

　　8‑1制定本單位的產科靜脈血栓栓塞癥高危因素篩查表，指導孕產婦靜脈血栓栓塞癥預防措施的實施。（證據等級：專家共識）

　　納入各種危險因素、制定相應的評估表可以更全面、更客觀地評價靜脈血栓栓塞癥的風險，也可為妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的預防策略和分層管理提供指導。但目前國內的相關研究數據零散，尚缺乏中國孕產婦使用抗凝藥物預防靜脈血栓栓塞癥的高級別循證醫學證據，因此，本共識謹在借鑒國內外相關指南的基礎上，結合靜脈血栓栓塞癥的高危因素，制定出妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥預防措施的實施指引，供臨床參考。

　　經評估后達不到預防用藥指征者，建議非藥物方法預防靜脈血栓栓塞癥；經評估后達到預防用藥指征者，建議非藥物方法和抗凝藥物聯合應用預防靜脈血栓栓塞癥；對同時存在出血和靜脈血栓栓塞癥高危因素的孕產婦，建議先使用非藥物方法預防至出血風險降低后，再評估是否需要聯合抗凝藥物預防靜脈血栓栓塞癥。

四、妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的治療　　問題9：妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的治療措施有哪些？

　　9‑1妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥一經確診，應盡快啟動多學科會診，采取以抗凝治療為主的綜合救治措施。（證據等級：專家共識）

　　臨床上可疑或確診妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥后，應請相關專科行多學科會診，包括血管疾病專科、呼吸科、影像科、ICU、新生兒科等，顱內靜脈系統的栓塞還需請神經內科會診，共同評估病情、制定診療方案，確定繼續妊娠還是終止妊娠、終止妊娠的時機以及后續的治療方案，以保障母兒安全。主要措施包括：抗凝治療、物理治療、經皮下腔靜脈濾器（IVCF）、溶栓治療等。

　　1.抗凝治療：由多學科醫師根據血栓發生的時間以及高危因素共同制定抗凝藥物及其劑量的選擇，此時抗凝藥物的使用是為了治療已發生的血栓，劑量會大于預防用藥劑量，因此，要在多學科會診意見的指導下用藥，并要嚴密監測抗凝藥物相關的副反應。

　　2.物理治療：包括足背屈、梯度加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵等。具體方法見問題7。

　　3.經皮下腔靜脈濾器：經皮下腔靜脈濾器置入在妊娠期中的應用有限，且相關研究較少，需權衡利弊后慎重決定。

　　4.溶栓治療：目前，對于妊娠期的溶栓治療僅有個案報道，并且可能增加大出血、顱內出血等風險，因此，不推薦對深靜脈血栓形成、血流動力學穩定的急性肺栓塞患者使用，僅在血流動力學不穩定的急性肺栓塞患者中可考慮使用。

　　問題10：如何決定抗凝藥物的啟用和停藥時機？

　　10‑1根據妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的高危因素和發生時間、分娩時機和方式、是否出現藥物副反應等決定抗凝藥物的啟用和停用時機。（證據等級：專家共識）

　　妊娠期間抗凝藥物的啟用取決于危險因素的程度和發生時間。在使用過程中出現以下情況需要停用抗凝藥物：

　　（1）用藥期間出現抗凝藥物相關的副反應（不同部位的出血、血小板減少、肝功能異常、過敏反應等）；

　　（2）出現臨產征兆；

　　（3）計劃分娩：在計劃分娩前至少停用低分子肝素1224小時。

　　產褥期重新啟用低分子肝素的時機取決于靜脈血栓栓塞癥危險因素的多少和種類，啟用前需重新評估靜脈血栓栓塞癥風險，并排除出血風險。產褥期低分子肝素的具體實施方法及產后停藥時機參照表1。

　　問題11：如何評估遺傳性易栓癥患者妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的發生風險？

　　11‑1遺傳性易栓癥患者妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的發生與其風險因素的類型和是否存在靜脈血栓栓塞癥家族史有關。（證據等級：B級）

　　遺傳性易栓癥的發生與種族有關，我國此類患者并不多見。相關實驗室檢查指標主要包括抗凝血酶、凝血因子Ⅴ基因Leiden突變（FVL）、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C或蛋白S等。根據上述指標可將遺傳性易栓癥分為高風險和低風險兩種類型。高風險的遺傳性易栓癥主要包括抗凝血酶缺乏、FVL的純合突變、凝血酶原G20210A的純合突變、FVL的雜合突變凝血酶原G20210A的雜合突變、蛋白C或蛋白S缺乏；而低風險的遺傳性易栓癥主要包括FVL的雜合突變、凝血酶原G20210A的雜合突變等。