491.發散性思維

　　（丁丁移植）

　　2018年3月，一場經過五年多前期籌備、由約翰·霍普金斯醫院11名外科醫生共同執刀、35名醫療專業人士共同參與的全球首例最完整“丁丁”移植手術，耗時14小時，成功完成！

　　近20個月后，本周四，約翰·霍普金斯醫學院移植外科醫生Ri插rdRedett領導的醫生團隊在世界頂級醫學期刊《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）詳細報告了這例“丁丁”移植手術的全過程，其中包括諸多相關的神經、肌肉和血管接合過程細節。

　　報告指出，患者在接受移植手術至今一年多后，已經重獲近乎正常人的和達到的能力。

　　在患者報告的測量結果中，性快感得分也有顯著提高。患者對移植的莖部和頂端都有正常的感覺，可以定位觸覺。與單點靜態觸摸相比，用特定壓力感覺裝置進行的神經感覺測試顯示，已經恢復到接近正常的靈敏度，并恢復到更低（更好）的閾值。干的感覺已經恢復到比更高的閾值。且患者站立排尿時，不困難、不頻繁，不急促，尿排出的水流強勁。

　　而且報告指出，如今患者已經回到學校，并且能夠在借助假肢的情況下獨立行走和生活。患者表示自己的自我形象有所改善，再次“感覺完整”，并表示他對移植手術及其對未來的影響非常滿意。

　　就在不久前，這位化名為Ray的患者在接受《麻省理工科技評論》采訪時表示，對于去年的那場手術，“我不后悔，這是我做過的最好的決定。”

　　這是史上第四例移植手術成功的案例，也是迄今為止規模最大的生殖器移植手術。2018年3月在美國馬里蘭州巴爾的摩進行的這項手術，突破了醫學界對于手部或面部等軟組織移植的極限。

　　“這是一個真正的巨大飛躍。”麻省總醫院（MGH）移植外科醫生CurtisCet乳lo博士說。CurtisCet乳lo領導的團隊于2016年在美國進行了首例移植手術。

NEJM詳細報告　　ay曾是一名美國海軍陸戰隊士兵，2010年穿越阿富汗時遭到了塔利班武裝的襲擊。當他急忙跑去搶救一名受傷隊友的時候，踩到了路邊的炸彈，炸彈摧毀了Ray的和，并導致他下腹壁的大量組織損失，也導致了他雙腿膝蓋以上的截肢。

　　男性生殖器組織的喪失，會對性和生殖功能以及受傷患者的心理健康產生毀滅性的影響。傳統的重建措施往往不足以恢復的全部功能。在Ray之前，全世界只有3例移植成功。

　　2014年，南非泌尿科醫生AndreVanderMerwe完成了史上首例成功的移植手術，將一根捐贈的縫在了一名21歲的男子身上；2016年，麻省總醫院的醫生為64歲的ThomasManning進行了器官移植，Manning因癌癥失去了；一年后，VanderMerwe和他的團隊在開普敦又對一名41歲的患者進行了同樣的手術。

　　2018年3月，在距離Ray第一次見到Ri插rdRedett醫生5年后，終于等到了一位合適的捐贈者。在這5年間，Ri插rdRedett團隊為了準備這場史無前例的、和下腹壁移植手術，在人類尸體和老鼠身上進行了神經、動脈和組織融合的精細工作，他們還研究了這個復雜的解剖結構的哪些部分最容易被免疫系統（結果是尿道）排斥，以及如何快速檢測和預防排斥。

　　同時，為了實現成功修復這名老兵的外生殖器，Ri插rdRedett團隊不僅仔細研究了前3例移植手術，而且還從大約100例手部移植和140例面部移植手術中獲得了大量經驗。這其中的每一項手術，都對連接比人類睫毛直徑還細的血管、神經再生所需時間以及防止軟組織排斥產生了重要的見解。

　　“我們從Cet乳lo的工作和南非一個團隊的兩次移植手術中學到了很多。”Redett說。

　　根據最新發表在NEJM上的詳細報告，患者最初的損傷包括雙腿膝蓋以上截肢、下腹壁組織大量丟失、雙側外傷性切除和丟失。在初步治療后，患者有一個1.5厘米長的組織殘余，在斷干的末端有一個尿道。組織缺失，…

　　術前影像學檢查顯示，患者雙側腹壁下動脈、髂動脈、股動脈正常，但背側動脈和海綿體動脈不足以支持移植。因此，研究團隊開發了一種外科技術，使用腹壁深下動脈來重建背側動脈和移植物的血管，使用陰部外動脈來補充近端軸、腹股溝、腹部和組織的血液供應。

　　移植手術從尿道成形術和下體吻合術開始，供體背側動脈和靜脈與受體腹壁下深動脈和靜脈接合，受體背側神經與移植物背側神經接合。左側供者陰部外動脈經股動脈段取血管端側，接合至受體股動脈，顯示移植物全灌注。患者接受阿侖單抗（alemtuzumab，免疫調節藥）和糖皮質激素誘導治療、他克莫司（tacrolimus，免疫抑制劑）維持單藥治療和供者骨髓灌注。

　　據約翰·霍普金斯醫學院的醫療小組介紹，現在這位年輕人可以站在他的假肢上小便，享受醫生所描述的“強勁的水流”，沒有任何急迫感或緊張感。而且近乎正常，有能力達到，移植的莖部和頂端也有正常的感覺。

接下來的事情　　研究人員指出，在患者的余生中，幾乎肯定會服用抗免疫排斥藥物，這也使他更容易受到感染、腎臟問題和某些癌癥的侵害。而且這位患者康復后也不能生兒育女，因為出于倫理考慮，在移植手術時沒有移植。如果連供體一起移植的話，產生的精子仍攜帶的是已故捐贈者的DNA。

　　但是，對于這樣一個受傷的戰士來說，移植的、和下腹壁為恢復性健康和幸福帶來了真正的機會。Ri插rdRedett表示，盡管如此，對于一個因損傷太大而無法進行常規重建手術的年輕人來說，擁有一個感覺和功能與他的身體相似的外部附件“是一件大事”。

　　總體來看，整個移植器官重量約為2公斤，長度約為25厘米。移植過程也并不簡單，比如團隊需要在高倍顯微鏡下縫合數百條微小血管，它們的寬度通常僅有12毫米，因此這一過程動用了11名外科醫生，縫合時間達到了14個小時，好在最終獲得了成功。

　　手術成功只是第一步，更重要的是，在手術完成后的一年多時間里，報告顯示該病人的恢復狀況良好，器官本身功能良好，重新連接的神經在功能上也達到了預期水平。

　　在過去很長時間里，患者自己甚至很難把自己看作是一個真正的男人，手術成功很大程度上幫助他的生活終于走上正軌，如今患者對他自己的未來有更加樂觀的期待。

　　目前，多數受傷的退伍軍人都還難以接受高昂的手術費。據華盛頓郵報去年的報道，由于移植手術不在保險范圍內，一臺手術的花費高達30萬40萬美元。

　　除了費用，尋找合適的器官捐獻者也是難上加難。生殖器這一器官本身帶來的尷尬，讓醫療人員難以開口向離世者親屬商量捐獻器官的事情。

　　在Ray這個案例中，醫生需要找到一位年輕、健康、膚色相近且離醫院車程在2小時以內的捐獻者，這一系列條件讓醫生整整等了5年才最終找到一個合適的器官。并且當時在獲得供體的第一時間內，Redett醫生等人是乘私人飛機飛往捐獻者處，共有25名醫護人員爭分奪秒完成器官及組織的摘取。

　　未來，同樣的技術最終也可能用在變性手術中。不過約翰·霍普金斯大學的醫生坦言這一前景還很遙遠，目前在他們的計劃中，首批接受相同手術的患者仍將是受傷軍人。

　　（下面是頭痛環節）

　　頭痛是急診患者常見的就診原因之一，然而，原發性和繼發性頭痛的漏診概率均很高。尤其是繼發性頭痛漏診可導致災難性的后果，所幸這部分患者僅占急診頭痛就診患者的5。

　　一些警示征象（Redflags）有助于幫助鑒別原發性和繼發性頭痛，包括出現腦膜刺激征、發熱、神經系統體征以及合并其他全身性疾病等。

1.急性頭痛的繼發性病因顱內出血（蛛網膜下腔、腦實質）；顱內靜脈血栓；可逆性腦血管收縮綜合征；頸動脈椎動脈夾層；急性創傷后頭痛；腦積水；腦膜炎；腦炎；急性閉角型青光眼；急性鼻竇炎；全身感染；藥物誘導性頭痛；顱內腫瘤2.詢問發病模式　　如快速進展至嚴重頭痛則提示繼發性病因可能性大。病史采集需要詳細詢問的因素包括：發病的模式（快或慢）、發病時或發病前是否有用力活動、頭痛部位、局灶性癥狀、合并用藥、家族史以及內科病史等。

3.評估項目　　對急性頭痛患者的檢查包括評估生命體征、腦膜刺激征、眼部檢查（瞳孔對光反射和眼底檢查）、頭頸部檢查（鼻竇、顳下頜區、頜下區、頸動脈、表淺神經等）、其他神經系統體格檢查以及DixHallpike試驗。

　　4.雷擊樣頭痛鑒別診斷（通俗來說就是最嚴重的頭痛）

　　在急性頭痛中比較嚴重的一種為雷擊樣頭痛，自發性雷擊樣頭痛通常提示為蛛網膜下腔出血。

　　除此之外，其他雷擊樣頭痛的病因還包括：高血壓性腦出血、垂體卒中、顱內靜脈血栓形成、頸動脈或椎動脈夾層、自發性低顱壓、腦血管炎、可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）、急性高血壓、原發性雷擊樣頭痛、性活動相關頭痛、用力后頭痛、偏頭痛等。

靜脈血栓　　腦靜脈血栓形成的診斷較為困難；即使腦靜脈內的血栓較大，標準MRI序列也可能無法識別。但磁共振或CT靜脈造影術，幾乎都能得出診斷結論。

　　可逆性腦血管收縮綜合征（又稱為CallFleming綜合征）常表現為突然或嚴重的頭痛，且后續才出現神經功能缺損。與中樞神經系統血管炎不同，RCVS患者的腦脊液大多正常。

　　值得慶幸的是，在顯示標志性的節段性動脈狹窄方面，CTA與標準的常規血管造影，似乎同樣有用。但應記住：RCVS可能造成局灶性蛛網膜下腔出血，并導致臨床醫生對破裂動脈瘤進行徒勞的找尋。

夾層動脈瘤　　頸動脈或椎動脈夾層動脈瘤可表現為急性嚴重頭痛，而沒有其它神經系統癥狀或事前的頸部外傷史。如果沒有血管成像檢查的結果，這類患者的診斷將極具挑戰性。

蝶竇炎　　蝶竇炎也可表現為突然和或嚴重的非局限性頭痛，但通過MRI或CT檢查，很容易診斷。

自發性顱內壓降低　　一般可根據患者的疼痛在坐位或站立位時加劇，躺臥位時減輕的主訴，而做出診斷，但該病也可表現為嚴重和或雷擊樣頭痛。

其它原發性頭痛　　除偏頭痛外，有幾種原發性頭痛也可能導致患者急診就醫。

　　其中，叢集性頭痛一般很容易診斷。該病以發作性、伴有面部自主神經癥狀（流淚、面紅、鼻充血、流涕）的單側頭痛為主要特點，每次發作的持續時間多不超過2小時。

　　持續性偏側頭痛是一種持續不斷且有時很嚴重的單側性頭痛，只對吲哚美辛治療有反應。

　　用力性和與性行為相關的頭痛也可能有霹靂樣發作，但這類頭痛都傾向于有自限性，且非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療大多有效。

5.治療　　當排除繼發性頭痛和罕見類型原發性頭痛之后，治療則主要關注嚴重偏頭痛的處理。目前有關急診室急性偏頭痛治療的研究證據有限，既往顯示可能有效的治療藥物包括：

　　酮咯酸、氯丙嗪、普魯氯嗪、甲氧氯普胺、雙氫麥角胺、舒馬曲坦、丙戊酸、硫酸鎂、地塞米松、嗎啡。

　　由于患者之間存在較大的異質性，不同研究之間結果差異較大，針對急性偏頭痛治療的指南較少。

　　加拿大急診醫師協會發布的指南中推薦可使用多巴胺受體拮抗劑（神經安定類止吐劑）、5羥色胺受體拮抗劑（雙氫麥角胺、曲坦類），NSAID類以及皮質類固醇激素。