266.普通急診現形記(中)
內科普通急診診療室就像一個永動機，不停接收病人，寫接診記錄，做檢查，開藥治療，然后再把病人送走。醫生一旦上手，就會被逼著不停工作，看不到盡頭。
王廷之前還允諾讓紀清來幫他一把，可是事情的發展并不順利。
祁鏡在這兒待了好一會兒，送走了不少病人，可是連紀清一根手指頭都沒見到，只能繼續自己一個人撐著。
“151號”
“你咳嗽咳痰挺嚴重的，肺里有啰音，先去拍個X光片看看。”
“155號～”
病人這兩天都犯惡心，今天早上加重，伴有右上腹難受和右后背有牽拉痛，祁鏡做了體檢，發現Murphy征陽性。
“還是先去做個B超吧，等結果出來后看看到底是什么情況。”
“murphy難道是膽囊炎？”病人似乎聽說過“murphy”的大名，馬上說出了他自己的判斷。
很多醫生都反感一點，病人總覺得隨便查點資料就以為自己懂醫。祁鏡倒是對這種人不排斥，肯去查資料就說明坐在他面前的是個自信好學的人，至少面對自己身體的時候不怕麻煩。就算有時候會自大些，但總比那些諱疾忌醫的要好。
“和你說的差不多，不過你現在沒發燒。”祁鏡說道，“有可能只是單純的結石。”
“要手術嗎？”
“我不是外科醫生，如果是結石就得去普外科掛門診讓他們決定。”
“158號咳嗽咳痰還有發燒，查個血，然后再去拍個片子看看有沒有肺炎。”
“162號肚子不舒服，有反胃惡心，這兩天嘔吐過嗎？”
“沒有。”
“腹瀉呢？”
“有過，拉了好幾次了。”
“拉了幾次？什么顏色的？”
“三四次吧，昨晚上開始的。晚上我沒注意，可能是深咖啡色。”
“那先去查血，等想拉了就再去查個大便。”
“167號頭暈，沒胸悶氣短有腰酸”
嗯？有腰酸？
祁鏡寫著病人的主訴，慢慢停下了筆，抬頭看了病人一眼，之前一路順暢的接診流程到了這兒戛然而止。
病人的兩個癥狀離得比較遠，一個腦袋一個腰。兩個看似完全不相干的地方，一起出現了完全不一樣的癥狀，不得不讓他起疑心。這也是祁鏡看診到現在，在聽完主訴癥狀后都沒能想到懷疑對象的第一個病人。
“有其他地方疼嗎？”祁鏡問道。
病人是個60出頭的老頭，試著拿手扶著腰來回彎了兩次。這一動讓他難受得皺起了眉頭：“倒也不算疼，就是腰酸得很，還有腦門這兒昏昏沉沉的。”
“肚子漲不漲？”
老頭又摸了摸自己的肚子：“你這么一說，現在倒是有點漲，不過比起這個腰差遠了。”
診斷得先有思路，祁鏡從問話中大致掌握了情況。有了懷疑目標，就要一個個開始排除，最簡單的就是腰腹部的體檢。
腹部體檢是最常見的，幾乎人人都見過，無非就是摸肚子。常規的腹部體檢，上下腹都得摸一遍。
有經驗的醫生只需要簡單幾下就能查出病人肝脾的大小，胃腸周圍有沒有炎癥，炎癥是否波及腹腔造成最表面的腹部肌肉緊張，肚子里有沒有液體滲出，甚至臟器表面的結節有時候也能靠腹部觸診摸出來。
一套腹部體檢下來，老頭只有上腹部有一點點隱痛，但程度很輕。
“好了，坐起來背朝我。”祁鏡左手成掌搭著他發酸的腰部肌肉上，右手握拳敲著自己的左手手背，“這些天小便怎么樣？”
“小便挺好的，我沒前列腺增生。”老頭被祁鏡敲了兩拳頭，沒什么反應，“‘這么敲著反倒有點舒服。’”
“敲上去不疼說明不是尿路結石。”祁鏡邊記錄檢查結果，邊打開血壓計，“測個血壓吧，你有高血壓嗎？”
“有，不過血壓不算太高。”老頭伸出手臂，看著自己被綁上袖帶，繼續說道，“吃了好幾年的高血壓藥了。”
“一直在吃嗎？”
老大爺點點頭：“一直在吃，就是有時候會偶爾斷幾天。”
斷兩天也叫一直在吃藥？
祁鏡看著面前的水銀柱：“血壓倒還可以，12570，今天早上吃藥了嗎？”
“今天早上”
老頭的思緒飄回了早上。
一早他就覺得身體不對勁，所以起床吃了點東西就出門乘上公交車，專門跑來離家比較遠的丹陽醫院看病：“早上還真忘吃了，現在血壓也不算高吧。”
祁鏡沒回他的話，而是按照自己的步調開始層層拆解這個病人發病的原因：“估計這兩天都沒吃吧。”
“這段時間好像是沒怎么吃。”老大爺雖然承認了自己貪圖省錢，但嘴上卻仍然有些不服氣，說道，“我血壓控制的不錯啊，你看我現在血壓不是挺正常的嘛，都這樣了還吃什么藥？”
“您先坐會兒。”祁鏡沒解釋，而是起身跑去了隔壁診療室。
紀清和兩位實習生正在處理一個30來歲的女病人，見祁鏡跑了過來：“怎么了？”
“有個病人要做ct，說不定得留觀。”
“重病？”
“先做個ct和心電圖看看吧，你借我一個人。”
祁鏡說完就挑了位實習生，把人帶走了，連給紀清拒絕的時間都沒有。剛出門，他就把人派去icu：“把心電圖儀拿來。”
說罷他又叫來了一位護工：“周叔，找輛病床推車來。”
“早用了，你也不看看來了多少病人。”
“那輪椅有么，這病人不太能走動，幫幫忙！”
周叔一咬牙：“行，我幫你找輛車來。”
老大爺先做的心電圖，后被送去做了個急診ct。不查不知道，一查嚇一跳，他的腹主動脈里出現了血管瘤，壓迫了腰部。而巨大的血管瘤分掉了不少血液，又是老年人，導致腦供血不足，所以才會昏昏沉沉的。
送走了一個危重病人，祁鏡繼續做事。
時間慢慢向前流動著，在他的幫助下，待診病人的人數慢慢削減。之前擁堵在診療室的病人和家屬慢慢被他和那位女醫生一起清掃干凈，現在門外坐著的位子都能空出一些了。
“176號”
門外走進來的是個學生模樣的大孩子，看上去應該是個高中生。他捂著腮幫子，嘴里被壓著一團紗布，祁鏡能勉強看到紗布上帶了不少血跡。
跟在學生后面的是位母親，還有一位的女醫生。
“你是牙醫？”祁鏡有些好奇。
“嗯，就曹亭新村旁邊那家牙防所。”女醫生點點頭，然后說簡單介紹了病人的情況，“這孩子是早上九點來拔后槽牙的，但拔完牙，牙槽一直在出血，止不住地往外冒，量不少。剛才等號的時候他還說頭暈，臉色有些發白，會不會失血過多？”
牙醫也是醫生，他們也是正規醫科院校的口腔專業畢業的。
至于口腔專業有沒有學夠內外科的知識，祁鏡就不知道了。至少在這段話里，祁鏡乍一聽就發現了不少槽點，只不過現在外面還有不少病人，去指出問題還不如用提問來替代，盡快找到出血的原因才是最重要的。
祁鏡接過就診記錄冊，看了眼臉色發白還有些緊張的高中生：“現在不上課去看牙醫，是高三剛高考完吧。”
“是啊，上星期后槽牙那兒發炎疼得不行，我們看牙醫說要拔牙。”母親擔心地把手搭在孩子肩膀上，有些埋怨道，“誰知道拔出事兒了，這血止不住可怎么辦呀。”
祁鏡嘆了口氣，安慰了她兩句，然后問向那位牙醫：“你們做縫合了么？”
女牙醫看著經驗還算豐富，馬上便答道：“做過壓迫止血，用了三塊紗布壓不住，之后縫過兩針，可是縫合效果不太好，血雖然冒得不快，但就是止不住。”
祁鏡拿出筆燈，示意孩子拿開紗布，往里看了看。病人左側下排牙齒的后槽牙位置上空蕩蕩的，取而代之的是個血窟窿。紗布剛移走，血就開始往外滲。雖然看著外漏的速度不快，但口腔區域很小，不一會兒血就漫進了他的喉嚨里。
牙科拔牙后流血不止的情況并不少見。
有一些是拔牙時出現的意外，比如操作不當造成傷口、磨鉆裂鉆折斷；有一些確實是并發癥，尤其拔出下排牙齒時有可能損傷了下牙槽動脈；更多的情況是因為病人本身就有基礎疾病，在拔牙的誘因下，基礎疾病被放大或者加劇了出血程度。
嚴格來說，拔牙完全符合手術的定義，應該和其他手術一樣在拔牙之前完善術前檢查，排除掉一些危險因素。
但真的愿意全部照做的人很少，術前檢查往往都會被選擇性地忽略掉一部分。
如果有基礎疾病，比如高齡老人曾經有過腦梗、心梗、腦出血，拔牙后出血不止很有可能會出很嚴重的大問題。不過現在他面前的是個年輕高中生，這些嚴重的基礎疾病都能排除掉。
“有高血壓么？”祁鏡一邊問一邊給病人上了血壓計袖帶。
“沒有。”病人和母親都搖搖頭。
“12065mmHg，心率85......”祁鏡看著不斷下移的水銀柱，拿到了血壓數值，然后指了指自己的腦門，腦袋受過傷嗎？“”
“沒有。”
“拔牙前有沒有吃過什么藥？”祁鏡頓了頓，說道，“比如抗生素，或者其他亂七八糟的藥物？”
“我兒子身體挺好的。”母親替沒法說話的兒子說道，“上一次吃藥還是初中的時候，有一次感冒得厲害，掛了兩天水，回家吃了三天藥。”
祁鏡點點頭，說的是流感，而且時間相隔那么久和拔牙出血沒關系。
既然排除了高血壓導致的異常出血，以及藥物導致肝功能異常引起的凝血功能障礙，祁鏡把問題聚焦到了拔牙引起的并發癥上。他看了眼女牙醫，問道：“拍過片子的吧，帶來了嗎？”
“帶來了。”女牙醫從手上的塑料袋里拿出兩張片子：“一張是拔牙前的，一張是拔牙后，我看過，沒什么問題。”
“沒什么問題......”
祁鏡喃喃了一句，沒用讀片器，而是把片子放在明亮的窗玻璃前：“如果連片子都沒問題，那就是大問題了......”
這種情況如果不是術后并發癥，那極有可能是凝血障礙。剛才又排除了藥源性的凝血功能障礙，那剩下可以造成凝血障礙的因素都不簡單。
“身上皮膚劃傷過出過血的吧？”祁鏡看著片子問道。
“他一個大男生，踢球膝蓋經常破皮的。”
“那時候出血多嗎？”
“沒怎么出血，沖洗干凈，涂點藥就好了。”
祁鏡點點頭，然后把女牙醫叫到了身邊，把片子插進了讀片器：“這兩張片子都能看到他的下頜管，對比其他牙齒的壓根部位，下頜管是不是離壓根太近了些。拔牙的時候稍稍橫向用點力，只需輕輕一碰，下頜管里的下牙槽動脈就會破裂。”
女牙醫皺著眉頭看著病人的下頜骨x片，在祁鏡的提示下才勉強能看到一條很淡的虛影：這都能看見？
“以防萬一，做兩個血檢查。”祁鏡從一旁的小格子里拿了血常規和凝血功能的檢查單，刷刷地填上名字，圈好檢查項目遞了過去，“查完后就去掛水。”
母親笑著接過了檢查單：“我兒子沒事兒吧？”
“現在看來沒什么問題，等報告出來后再給我看看。”祁鏡又把補液藥方單遞了過去，“記得掛水。”
“好。”得到了肯定的答復，母親松了口氣。
不過女牙醫卻覺得有些奇怪：“病人頭暈，臉色不太好，是不是失血太多了？”
看不出下頜管不怪她，不可能要求一個口腔科醫生能嚴格掌握那么足的影像學知識。但對于失血的判斷就有些離譜了，而且這是她第二次提出這個問題。
“這是小動脈，沒事的。”祁鏡解釋道，“況且血壓心率都不錯。”