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第十八章 建議

更新時間:2021-11-02  作者:羅三觀.CS
糟心時刻一直持續到了第二天早上。等到和呂志民交班,孫立恩才終于找到了一個能夠替自己糟心的“受害者”。

“麻煩。”呂志民對于現在的情況做出了簡單評價,然后無奈道,“院感那邊怎么說了?”

“做培養,等mNGS對比。”孫立恩攤了攤手,“對比結果我這兒還沒收著信兒呢。”他對呂志民道,“我估計呂主任你今天班上就能收到結果了,到時候再說吧。”

mNGS結果出來的速度比較快,但采樣培養就難說了。不管是用PCR擴增特定片段對比,還是直接用瓊脂培養皿,這都需要時間。

呂志民翻了個白眼然后問道,“搶二床的情況怎么樣了?抗生素有沒有用?”

周軍給田康用的抗生素是基于經驗而采取的應急手段,亞胺培南合并阿莫西林克拉維酸鉀的治療手段本身就是個“求穩”的方案。

亞胺培南是目前臨床使用的抗生素中,細菌出現耐藥率最低的特殊使用級抗生素。平均8.4的耐藥菌出現率讓這種藥物成為了對抗耐藥菌的最佳武器之一。

“目前看肯定是有些用的。”孫立恩有些不確定的說道,“患者體溫下來了,不過白細胞的水平還是挺高——目前還是沒有其他的變化。”

以經驗來看,判斷抗生素是否有效一般需要至少兩天的觀察時間。如果抗生素效果不錯,第二天就能有比較大的改善。

如果耐藥,患者的病變位置會繼續加重感染,同時還可能出現更加嚴重的癥狀——比如菌血癥或者膿毒癥等重癥感染的全身癥狀。

要趕在事情發展到難以收拾之前判斷出抗生素是否有效,這不光需要醫生們多年的行醫經驗,更需要大量的數據支持、檢驗結果、藥敏培養……以及一些好運氣。

對于在ICU內感染了耐藥菌的患者來說,醫生們的每一個操作和判斷都至事關生死。在ICU中感染了耐藥菌,并且還表現為醫院內獲得性肺炎的患者,死亡率往往在60以上。

這樣的威脅讓所有ICU內的工作人員都把無菌意識當成了必須的操作準則,但這仍然無法完全避免ICU內發生這樣的感染事件。

“這種感染呢……呂主任你肯定比我們都有經驗。”孫立恩非常不厚道的把事兒推給了呂志民來處理。狀態欄在這個時候確實發揮不上用場,還不如讓專業人士來處理專業問題。“您多費心,這個患者情況還是比較特殊的……”

孫立恩大概說了一遍田康身上霍奇金淋巴瘤縮小的事兒,呂志民臉上的表情頓時更復雜了。

“這種腫瘤患者啊……”他嘬著牙花子無奈道,“這樣的患者本來免疫系統就弱,病毒感染再加個可能的耐藥菌,這老天爺都看他不順眼吶。”

“老天爺都看他不順眼”,這當然只是個感慨。但毫無疑問,這樣的感慨是非常切合實際的。腫瘤加病毒和細菌感染,腫瘤目前主要集中在肺部,兩種感染也都發生在肺部。這一對肺似實在是經歷了太多磨難。

“腫瘤有好轉跡象,病毒感染也在迅速好轉——他對康復者血漿的反應很不錯。”孫立恩努力替呂志民主任打著氣,“現在的難題就是這個醫院獲得性肺炎,只要能摁回去,這人就穩了。”

呂志民翻了個白眼,“要是能把感染摁回去,你換倆社區醫生都能把他給治好咯。”他嘆了口氣,“反正我盡力去搞,咱們能做多少做多少。”

29日,云鶴市全市新增確診患者565例,新增出院1675例,新增死亡病例26例。

3月1日,云鶴市新增確診患者193例,新增出院1958例,新增死亡病例32例。

為了處理好田康的感染,呂志民主任做出了一個艱難的決定——他連續兩天沒有回酒店休息,自己全天都在北五區的綠區值班室里坐鎮值守。

留在值班室里的第一天,呂主任讓后面來換班的周軍替他拿了些厚實的衣服。第二天,他讓孫立恩帶來了全套的洗漱用品——總而言之,呂志民主任以“死守陣地,感染在我就在”的態度,為田康換來了一絲非常重要的“好運”。

田康的體溫開始快速回落到了正常區間,白細胞水平雖然還是有些高,但已經到了一個完全可以接受的水平。他的肺部感染病灶正在快速縮小,同時在3月1日的例行核酸檢測中第一次表現為了新型冠狀病毒核酸陰性。

當然,就算明天田康的核酸檢測同樣呈陰性,孫立恩他們也不可能讓田康就馬上出院。畢竟他現在的靜息氧飽和度還不到90,現在出院只會讓他再次陷入低氧血癥的陷阱中。

楊一飛的病情進展速度在四個單位的康復者血漿作用下終于減緩了下來,雖然他已經被判定為標準的重癥患者,但好在人年輕且沒有基礎疾病。按照現在的進展來看,再過一周左右,楊一飛或許就能轉為輕型患者了。

目前,整個北五區收治的最重的患者就是于新。ECMO支持治療不能停,人工肝臟的支持治療也不能停。好在制造公司送來的人工肝臟設備效果不錯,這臺換用了國產馬達的生命支持設備已經連續運轉了接近50個小時,目前沒有表現出任何出問題的征兆。被派到北五區來,隨時準備進入紅區對設備搶修的兩位工程師也逐漸從緊張變成了“閑得蛋疼”。

隨身帶了一大堆工具的兩位高級工程師,愿意從上千公里以外的工廠趕到云鶴,就是為了在疫情最嚴重的地方發揮一下自己的專業能力,為這場對疫情的全面阻擊戰做一點力所能及的貢獻。結果已經到了醫院并且還蹲守了足足兩天,自己卻只能在辦公室里坐著發呆。玩手機打撲克吃盒飯……這日子實在是太難熬了。

拽著呂主任打斗地主的第三天下午,兩位工程師終于忍不住了。他們扔下了手里的撲克牌,撕掉了貼了一臉的白紙條然后問道,“你們有沒有什么設備電器不好用了的?我們給你們修!”

于是,在接下來的八個小時里,兩位工程師修好了三張凳子,兩個桌子,四臺輪椅,兩個路由器。并且還用電烙鐵,給一個“H”鍵不大好用了的機械鍵盤換了個軸——軸體是從同一把鍵盤的Pause鍵上移植過來的。

兩位工程師穿著防護服帶著口罩,在北五區的紅區和黃區給自己找了一堆活干。而孫立恩也被自己找的活占用了一些時間。

“對,你現在過來就行。”電話里,云鶴大學的法醫學專家劉教授對孫立恩興奮道,“直接到我辦公室來,有關部門的工作人員大概一個小時之后就到。他們對你的治療方案很有興趣,說是一定要聽一聽。”

孫立恩這幾天一直都在準備著相關的宣講PPT。托珠單抗的效果確實不錯,但缺乏更大規模的實驗,就很難作為一個普遍療法推廣開來。云鶴最近的新增患者人數已經快速減少到了一百多人,而現存的患者中絕大部分都已經病情穩定。現存的一千多名危重癥患者基本已經過了托珠單抗可以發揮作用的最佳應用期。而剩下的五千多名重癥患者,兩萬余名普通型和輕型患者中,需要進行精確免疫抑制,從而防止炎癥風暴的患者人數也并不多。

以托珠單抗為核心的三聯療法,適用于雙肺廣泛病變的重型和危重型患者。對患者進行治療前,需要首先在實驗室內進行白介素6的水平測定。當確定患者出現嚴重的白介素6水平升高,同時肺部病變快速進展時,就可以考慮使用三聯療法。

但用藥劑量方面,孫立恩仍然沒有完全總結出一個頭緒。只有一點是可以肯定的——如果患者在前兩次用藥后反應不佳,那三聯療法的效果就會很有限。

對于這些患者,孫立恩目前的建議是使用劑量參照說明書,單次用藥不超過400mg。如果第一次用藥效果不好,則應該在16小時左右開始進行第二次治療。至于注意事項……反正于新的情況已經為孫立恩敲響了警鐘——患者如果有其他的活動性感染,那就絕對不能上三聯治療。

這幾個針對三聯療法的建議,大部分都還是在和劉教授見面之后才提出來的經驗。雙肺廣泛病變,意味著患者雙肺將有大量血管內皮受損,而這些受損目前來看應該是導致炎癥風暴的主要機制和原因。

單次使用劑量不超過400mg的建議是根據托珠單抗說明書制定的,而第二次用藥則是由托珠單抗的特殊清除率所決定——作為一種生物制劑,托珠單抗在人體內的總清除率并不太穩定。類風濕性關節炎患者在4mgkg的用藥濃度下,半清除率約為11天,而劑量提升一倍后,半清除率則為13天。當在治療罹患有全身型幼年先天性關節炎(sJIA)患者時,用量上升到12mgkg,半清除率則大幅度被延長到了23天。

從這些研究數據上可以看出,托珠單抗的清除率和其在人體內的濃度高度相關。濃度越大,半清除速率就越慢。在這種條件下,患者如果對低劑量的托珠單抗表現不佳,繼續加大用量就會增高患者之后面臨更加嚴重感染的風險。

托珠單抗在人體應用的最大推薦劑量是每24周,給與患者8mgkg的總量進行治療。而在實際應用中,孫立恩為一名體重67公斤的患者開出了五天內兩次400mg托珠單抗靜脈滴注的治療方案。這已經非常接近12mgkg的使用記錄了。

還好,這位患者最終有了巨大好轉,并且以輕癥患者的身份最后被轉入到方艙醫院接受進一步的治療和康復。

更大劑量的治療方案,孫立恩并沒有用過。而繼續加大使用劑量,對患者的風險也已經大到了難以接受的地步。所以,他最終才提出了單次用藥不超過400mg,效果不好的話可以在十六小時之后再使用不超過400mg的建議。

這些經驗至少能夠在安全性上,為其他接受三聯療法的患者提供一些保障。但具體有沒有用,能不能廣泛推廣開來,這仍然是個未知數。


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