第四百一十二章 搶時間

　　對于這一批傷員來說，目前最緊急的并不是處理他們身體表面的外傷或者折斷砸碎的肢體——是的，這些都不是最重要的工作。

　　在急診科醫生們的眼中，斷胳膊斷腿不過只是個小問題。雖然很痛苦，雖然很難受，雖然以后會給病人帶來幾乎無窮無盡的折磨。

　　但這并不是目前最重要的事情。

　　“急查血鉀和尿蛋白，每小時一千毫升等滲鹽水輸注，每小時50毫克碳酸氫鈉——優先保證患者尿量超過每小時二十毫升。”周軍快速下達著處理意見，“一定要保證患者大量補液，每小時檢查一次血鉀。”

　　這些患者全部都遭到過重壓。而且具體的壓迫時間不好估計。那么作為接診醫生，周軍就必須警惕擠壓綜合征發生的可能。

　　一旦發生擠壓綜合征，那就不是以后會不會致殘，而是幾分鐘內見生死的問題了。

　　之前被曹嚴華貼了黑色膠帶的那位病人現在就處于這種馬上就要見生死的狀態下。經過了一波長達八分鐘的全力cpr，以及多達8次的電復律合并使用了20ml5氯化鈣溶液靜推后，他勉強恢復了竇性心律。而速查的血氣報告則證實了醫生們的擔憂——患者血鉀高達9.46mmol/l。同時，他的右臂和左腿都有非常明顯的骨筋膜室綜合癥表現。肢體發白且腫脹，手指和腳趾蜷縮，無法捫及動脈搏動。

　　“他的骨筋膜室綜合征…可能還救了他一命。”對于這個情況，曹嚴華醫生是這么判斷的，“擠壓同時導致了骨折和肌肉死亡。骨折引發組織水腫，引起骨筋膜室綜合癥，但這種缺血反而減慢了右臂和左腿死亡細胞向血液內釋放鉀的速度。”

　　“過一小時再送手術室，肢體能保就保，保不了的話就直接截肢。”匆匆趕過來的周軍看了一眼大概的報告后，馬上做出了決定，“先接上透析機，全力降鉀。”

　　雖然骨筋膜室綜合癥是骨科治療內容中少有的需要談及“死亡率”的癥狀，但現在馬上手術，對患者的風險反而更大。骨筋膜室綜合征的治療主要方案是徹底切開筋膜減壓。切開筋膜減壓后，傷患處的血流情況會馬上得到改善。這也就意味著，大量死亡了的肌肉細胞釋放出來并且聚積在閉塞靜脈內的血液將會迅速朝著心臟奔涌而去。

　　死亡的肌肉細胞會釋放很多物質。但最要命的是鉀和肌紅蛋白。大量的鉀會影響肌肉的放松舒張功能，導致肌肉始終收縮，令心肌無法完成“舒展——收縮”的泵血工作。而肌紅蛋白則會堵塞腎臟過濾系統，導致急性腎損傷并且誘發更加嚴重的電解質失調。

　　而透析機是處理這個癥狀的最合適的手段——透析機可以濾出血液中的肌紅蛋白以及鉀，快速調整患者體內已經徹底失衡的電解質水平。

　　但透析機工作需要時間，而骨筋膜室綜合癥下的患者…最缺的就是時間。

　　如果不能在手術前把患者的血鉀降低到一個可以接受的水平，手術過程中，這位患者就有可能直接發生致命性心律失常乃至停搏。和這個風險相比，截肢反而成了可以接受的損失。

　　在這種緊急時刻，想要聯系到患者家屬，并且請他們進行相關醫學決策授權完全是不可能的事情。好在上級部門已經拉了應急響應機制，相應的授權甚至不需要周軍現在去找院辦要——他完全可以根據現場情況作出決斷，至于授權之類的之后補上就行。

　　“不能圖省事一切了之。”盡管這名患者的情況很嚴重，但周軍仍然沒有直接決定為他進行截肢術。“能治盡量治，能把血鉀水平降下來，那就降下來再說。”

　　哪怕是以切斷肢體以阻斷血鉀水平繼續上升為目的截肢術，也會造成患者血鉀上升——切開肌肉組織和結締組織，進行關節解脫術的時候，必然會傷及目前還算健康的組織。患者的血鉀水平還是會出現上升。

　　其他的東西都可以不管，但血鉀水平一定要降下來才行。

　　為了降低這名病人的血鉀，醫生們使用了很多手段。除了使用鈣劑拮抗血鉀對心肌造成的不良影響以外，他們還使用了短效胰島素葡萄糖的組合，利用胰島素促進葡萄糖轉化成糖原的過程，將鉀離子帶入細胞內——也就是所謂的“促進鉀向細胞內轉移”手段。

　　由于暫時不能確定這名患者在收到重壓后，腸道是否有穿孔現象，且患者意識不清難以配合，因此使用鈉型交換樹脂的方案沒辦法使用。而且為了防止腎臟被大量肌紅蛋白所堵塞，因此使用利尿劑排鉀的方案也被暫時叫停。

　　能夠拯救他性命的，只有透析儀了。

　　“按照這個血鉀水平，最少要透析兩個小時才能降低到正常水平。”負責急診透析的護士大概看了一下患者的血鉀水平，眉頭緊皺道，“一臺機器開到最大，也得兩個多小時才行。”

　　“那就上兩臺。”周軍對時間抓的很緊，“兩臺一起上，無論如何也要在一個小時內把他的血鉀降下來。”

　　短效胰島素和葡萄糖能夠降低一點血鉀水平，但是這種降低程度有限，而且維持的時間不會太長。用氯化鈣拮抗高血鉀的水平也有一定風險——推助過快也可能引起心律失常或者心臟停搏，畢竟鈣在肌肉工作中是負責放松肌肉的。心臟是個隨時需要舒張再收縮的器官，高血鈣和高血鉀雖然對肌肉的影響不同，但最終造成的結果都是一致的。

　　“如果兩臺機器一起上，倒是不用一個小時。”護士一邊在患者身上安裝著透析管道，一邊對周軍道，“血鉀清除的時候，我們一般會把血鉀降的更低一點，以防止撤機后出現的血鉀快速反彈。如果是著急要手術的話，可以考慮不撤管只關機——在手術過程中持續進行血透。”

　　“就這么辦。”醫生不可能掌握醫療過程中的每一個細節和技巧，在日常工作中，護士們不光是治療方案的執行者，同時也承擔著為醫生們提出建議和審核醫生治療方案的角色。周軍馬上就采納了這個治療方案，并且再次開出了新的治療方案——這次用的是預防術后感染的抗生素。

　　一臺又一臺血透儀被推進了搶救室，十六名傷者中，有七人血鉀水平大于7mmol/l，要不是知道他們是擠壓綜合征患者，周軍都要以為這幫人是準備集體自殺的了——自殺手段是口服氯化鉀溶液。而且還得是一口氣喝兩百毫升那種。