第七十章 肺結核?

　　結核是個很麻煩的病。不管對呼吸內科還是傳染病科甚至急診科來說，結核都是一個非常非常麻煩的疾病。

　　這個麻煩不光體現在漫長的治療期以及更加漫長的病期上，更麻煩的還在于診斷。

　　是的，結核是世界上最難診斷的疾病之一。

　　以前曾經流行過一個呼吸內科醫生之間的笑話，大概內容是這樣——如果你在大會診的時候被老教授點名要求對患者情況作出診斷，而且你還很不走運的走了神，壓根沒有聽清楚患者情況，別著急，你只需要輕咳一聲，然后擺出一副非常沉穩的樣子回答“結核不能排除”就行了。

　　沒有任何一個老教授能夠否定這個診斷，基本上所有的呼吸內科疾病都可以用“結核不能排除”進行診斷。這也能從側面說明，結核這種病究竟有多少種不同的表現方式。

　　有20的肺結核患者沒有癥狀或者只有輕微癥狀，而就算是有癥狀，基本也就局限于“咳嗽”，“胸痛”，“呼吸困難”，“發熱”而已。換句話說，肺結核患者發病要么沒癥狀，要么沒有特異性癥狀。

　　那么引入影像學檢測呢？

　　情況同樣糟糕。肺結核的胸片表現也沒有特征性改變，影像科的醫生們只能通過一些鈣化斑點；病變發生于非上葉尖后段、下葉背段、后基底段；有球形病灶以及病變吸收慢之類的，非常主觀且不可靠的“特征”提出“懷疑結核，請結合臨床”的意見。

　　CT有一定的補充性診斷價值，但也只是對于某些隱匿部位的病變，或者診斷有困難的病變進行進一步分辨。CT和X光片一樣，無法直接給出確診的意見。

　　在經過了癥狀和影像學兩波不太靠譜的診斷后，如果醫生們仍然認為這有可能是結核（當然，也可能是因為他們實在是想不出其他的疾病類型），那就會對患者開展病原學診斷。

　　接下來最不靠譜的地方出現了，由于結核病診斷一般采取采樣涂片染色的檢測手段。在臨床檢測中，結核采樣涂片染色陰性的可能性實在是太高了。以至于診療指南上都推薦，對患者需要連續進行最少三次以上的采樣涂片染色檢測，以盡量降低假陰性的可能性——更要命的是，涂片陽性也不見得就真的是結核病，非結核分歧桿菌、麻風分歧桿菌、努卡軍和放線菌也可能在染色下呈現假陽性反應。

　　因此，現在的“金標準”推薦使用分離培養法進行更加準確的診斷——但分離培養法的陽性率依舊不夠理想，而且整段時間長的不是一般。國內常用的改良羅氏培養法需要培養四到六周，也就是一個月到一個半月，三十到四十五天左右。

　　大名鼎鼎的PCR技術可以用在檢測中，它能夠將樣本中的微量結核菌DNA擴增，短時間內擴增上百倍以方便檢測。但假陰性和無法區分結核分歧桿菌與非結核分歧桿菌的缺陷不但沒有得到改善，甚至還有無法分別死菌活菌，無法判定臨床療效等更多的麻煩。

　　而同樣作為特異性比較強的結核菌素皮膚試驗（TST）就更慘了——年齡超過三歲后，這種檢測的效果就基本沒有了意義。原因也很簡單，TST無法分辨患者是現癥感染，還是曾經有過感染史。而由于國內普遍為嬰幼兒進行卡介苗接種，它的參考性就更差了。鬼知道成年人的TST陽性反應到底是因為接種了卡介苗，還是因為曾經有過感染，又或者是正在被感染。

　　檢測技術的優缺點暫且放在一旁，加入連續三次痰涂片且一次分離培養結核桿菌的檢測均為陰性，那么可以排除這名患者感染了結核么？

　　答案是不行。

　　在治療結核的領域里，有一種東西叫做“菌陰肺結核”的玩意。

　　哪怕無法檢測出結核分歧桿菌，但如果患者有肺結核臨床癥狀——也就是那些沒有特異性的癥狀；有肺部X線表現——同樣是沒有特異性的病變；并且抗結核治療有效，排除了其他非結核性肺部疾病，PCR檢測陽性，TST檢測陽性，肺外組織病理檢查證實結核病變，支氣管或者肺部組織病理證實結核病變，之后才能診斷為“菌陰肺結核”。

　　更不用說各種基礎疾病下，肺結核的表現都有所差異了。免疫損害者，極度免疫功能低下者，艾滋病患者，糖尿病患者的肺結核進展和各種表現都有區別，甚至支氣管結核所導致的肺結核，也和原發性肺結核患者癥狀表現不同。

　　肺結核簡直就是一座巨大的迷幻魔方大廈。只要你踏足于這個區域，想要知道“我是誰”，“我在哪兒”，“我要去哪兒”都得費勁九牛二虎之力才能勉強搞到一個方向。

　　孫立恩一心一意搞診斷已經快一年了。他從來不覺得診斷是個難題——只要別涉及到結核就行。

　　他甚至在祈禱狀態欄給點面子，碰到結核病人直接提示一個“結核桿菌感染”就行了。千萬別再和往常一樣，給出一些癥狀讓自己來推理。但是現在看起來…狀態欄好像并不打算給他孫立恩這個面子。

　　劉保國的癥狀確實有些像結核，雖然不能確定高燒和結核平時多出現的“午后低燒”為什么表現不同，但的確不能就憑這個否定結核的可能。結核表現出來的癥狀實在是太多了，就算有高燒好像也不奇怪。

　　“劉先生，你以前也…這么咳嗽過么？”孫立恩心里瞬間把警惕度拉到了最高程度，出于一個搞診斷的醫生的敏感性，他決定首先針對結核做一些詢問，“您這段時間除了腰疼和高燒以外，有沒有過胸痛，呼吸困難或者咳血之類的情況發生過？”

　　“咳咳…沒有，沒有，什么都沒有。”劉保國終于把氣給喘勻了過來，他有些無奈的看了一眼孫立恩，似乎明白自己這一陣咳嗽嚇著了這個年輕的醫生，“我沒啥事兒，就是剛才喝茶的時候不小心嗆到了而已。”

　　喝水嗆咳，這可能只是一個意外，但也有可能提示著劉保國出現了軟腭吞咽功能障礙——這有可能意味著神經中樞病變，有可能是某種感染，也有可能是腔梗——即發生在大腦深處的某些缺血性微梗死。

　　“那您這一個月來大概嗆過幾次水？”孫立恩還是有些不放心，劉保國看上去似乎是那種不太喜歡配合醫生的患者。他既然不肯自己主動說，那就只能一點一點去問了。

　　“好家伙，天天嗆水那還了得？”劉保國很不滿的看了一眼孫林，“別說一個月了，我這幾年都沒被嗆過！”