第一百二十六章 孫立恩的推理

　　什么是好的病例書寫技巧？看看孫立恩手里這份同協的記錄就知道了。和普通門診不同，急診病人大多發病急，而且病情重。能留給醫生們書寫病例的時間很少。在第四中心醫院，急診科的病例大部分時候是由實習生和規培生完成的。之前的兩個月中，孫立恩每天最主要的工作，就是給周軍打完下手之后，埋頭開始寫病例。急診搶救室里，需要由周軍接手，并且留觀處置的病人每天少說也有四五個他們的病例基本都是孫立恩寫的。

　　如果按照同協的要求來寫病例……孫立恩被自己的構想嚇出了一頭冷汗，一個病人的病例光描述就得密密麻麻兩頁紙，少說兩千字起步。五個病人那就是一萬字。這還僅僅只是病例的記錄，中間還要處置病人，參與搶救，去各個科室請醫生來會診，順帶抓緊時間學習充實自己就算是鐵人也抗不下來呀！

　　雖然好用，但是難以推行。這就是協和模式的最大問題所在。普通老百姓看病總說兩大難題看病難，看病貴。其實轉念想想，這其實放眼世界，中國的醫療系統水平絕對算頂尖行列。像英國nhs系統模式下，看病倒是不貴，代價則是急診都需要排隊等待七八個小時，等情況穩定后再等上幾天才能被轉入專科治療，看病難的不是一般。而在美國。看病倒是不難。可哪怕有百萬美元賠付額度的商業保險，中產階級去一次醫院也難免傷筋動骨。如果需要動刀手術，醫院開出的賬單絕對沒有低于兩萬美金的。

　　而在中國，只要來醫院掛號，就能得到急診醫生和專科醫生及時的治療。而且普通外科手術的價格在社保覆蓋下，個人一次承擔的部分基本不會超過兩千元。

　　關于這一差異，醫生群體中曾經有這樣一個段子。一個人得了闌尾炎。在英國，他因為nhs的轉診失誤而導致闌尾穿孔。在美國，他因為無法支付五萬美金的手術費被起訴后關進了監獄。而在中國，這個病人因為嫌棄自己肚子上的微創孔不夠好看，暴揍了一頓為他做手術的醫生。

　　國情不同，要求也不同。孫立恩的思緒轉了一圈，又重新回到了面前的病例記錄本上。現在去考慮什么醫療改革并不是他的工作。參與診斷，診療病人，這才是他現在應該做的事情。

　　斟酌了半天后，孫立恩忽然看著治療記錄問道，你們給她用過抗生素了？

　　因為初步懷疑是細菌性腦膜炎。袁平安回答道，這個病人的癥狀其實比較明顯，我不太明白為什么朱老板會讓你來診斷這個病例。

　　孫立恩又看了一眼陸雪馨的狀態欄，忽然問道，你們給她做了腦脊液涂片和培養么？

　　腦脊液蛋白高到這種地步，基本就等于在直接宣稱患者的神經組織出現了嚴重感染或者病變。如果同協的急診科副主任認為陸雪馨有細菌性腦膜炎，那么這個病人基本沒有進行進一步診斷的必要了。只要給予足夠量的抗生素，并且對其他癥狀進行對癥治療就好。

　　病人是今天下午送來的，涂片檢查沒有檢出任何病原體。培養還要等個兩天左右。袁平安答道，有什么問題么？

　　腦脊液的生化檢查結果，有點奇怪。孫立恩找到了幾個小時前同協給陸雪馨做的腦脊液生化檢查報告。上面提示的腦脊液蛋白雖然還是很高，但只有800mg/l左右。比起現在狀態欄提示的1720mg/l低了很多。他沉吟了片刻后問道，病人有sle（系統性紅斑狼瘡）病史，而且長期服用免疫系統抑制劑。這個狀況也要考慮進去才行。

　　袁平安皺起了眉毛，你的意思是……導致感染的細菌可能不常見？

　　如果是常見細菌導致的，接受了十幾個小時的抗生素治療后，她的癥狀應該稍有好轉才對。孫立恩對袁平安的推斷表示了謹慎的肯定。她現在體溫還在39度左右，而且神志不清，這可不像是稍有好轉的樣子。

　　袁醫生，9床的核磁結果出來了！送來核磁共振成像的小護士有些好奇的看了看孫立恩，這是咱們科里新來的醫生？

　　袁平安接過成像照片，笑道，這是外單位來交流的醫生。他可是在澡堂里被朱主任抓了壯丁，過來會診的。

　　孫立恩有些尷尬的笑了笑，站在袁平安身后，和他一起伸長了脖子，借著節能燈的燈光看起了片子。

　　腦膜部分有明顯信號強化……孫立恩的閱片能力不算很強，但也能看出一些不對勁來。右側基底節這個位置有異常信號。

　　孫立恩指了指自己發現異常的部位，這里是人體的基底節附近，靠近丘腦的部位。在核磁共振的成像圖片上，能明顯看到有好幾個白色的圓圈集中在這個區域。

　　隨著兩人繼續閱片，越來越多的異常被辨認了出來。陸雪馨的大腦里，包括雙側額頂葉，放射冠，左側側腦室，右側基底節，右側海馬旁回等多個部位都出現了異常信號。

　　這些異常信號和陳雯滿腦子的小白球不一樣，它們更像是一個個的小圓圈，外側和腦組織相接的地方出現了明顯的白色信號，而圓圈內部表現則比外層的腦組織顏色更深。這證明圓圈內部的東西至少在密度上要比正常腦組織更大一些。

　　這是什么玩意？見多識廣的袁平安也有些發愣，他下意識的想請神經外科和影像科的醫生來會診，卻忽然看到了沉默著的孫立恩。孫醫生，你有什么頭緒么？

　　你看看這里。孫立恩指了指自己和袁平安一開始發現的那個異常信號區，你有沒有注意到，這里的異常信號形狀不太一樣？它朝著第三腦室突入了一部分。

　　袁平安皺著眉頭問道，這能說明什么呢？他是沒看出這個突入的特征有什么意義。

　　人腦的主要組成部分是脂肪和蛋白質。孫立恩用自己的知識努力解釋道，而它的密度在各個區域應該都是相對統一的。但腦室不同，腦室里裝著的腦脊液可以被近似的看做水。它們的密度要大于腦組織。

　　袁平安聽的有些暈頭了，他搖頭問道，腦脊液密度大于腦組織密度，這個我是知道的，然后呢？

　　而這里的突入證明，這些白色信號里的物質，密度應該大于腦脊液，否則就不是突入腦室，而是應該被腦室擠壓下去一塊才對。孫立恩點了點核磁成像的片子，我覺得，這些可能是膿腫。

　　膿腫？袁平安不解道，如果是腦膿腫的話，經過抗生素治療，她的情況應該有好轉才對啊。

　　孫立恩看了看治療方案，搖頭道，這就是朱主任用這個病例來考驗我的主要理由了。他把病例里的治療方案指給袁平安看到，你們已經用了美羅培南和頭孢曲松，但是沒有改善表現。

　　美羅培南是一種β內酰胺類抗生素，和頭孢曲松聯合使用，是治療細菌性腦膜炎和腦膿腫的常用治療方案。

　　所以，感染了陸雪馨大腦的，應該是一種同時對美羅培南和頭孢曲松都不敏感，或者有抗藥性的細菌。孫立恩繼續著自己的診斷，同時，這種細菌的感染應該并不常見。它同時會表現出腦膿腫以及腦膜炎的癥狀至少我沒聽說過有這種細菌。

　　不常見是什么意思？袁平安問道，你的意思是……罕見細菌導致的感染？

　　孫立恩點了點頭，又搖了搖頭，我目前能想到的有兩種可能，一種是，這種細菌本身很罕見，因此相應的病例報告比較少。但這種可能性并不算大要是連同協都沒見過，那這種細菌存在的可能性本身就不大。第二種可能嘛……孫立恩頓了頓，第二種可能是，這可能是某些相對常見而且不算烈性的細菌導致的感染。

　　袁平安瞪大了眼睛，因為……sle？

　　嚴格的來說，是因為控制sle的藥物治療。孫立恩點了點頭，這就是他最擔心的部分了。患者因為sle，長期服用硫酸羥氯喹和甲潑尼龍，她的免疫系統會比普通人脆弱很多。一些常見的細菌都有可能造成嚴重后果。

　　袁平安有些頭痛的看了看昏迷中的陸雪馨，那就麻煩了。什么細菌能同時對兩種廣譜抗菌素不敏感，而且腦脊液涂片無法檢出？而且感染腦部之后還能同時造成腦膜炎和腦膿腫……

　　我的建議是，加強觀察，請神經外科醫生和影像科醫生會診。首先討論是否需要對腦膿腫進行穿刺減壓。孫立恩嘆了口氣，盡管說了這么多，但他也不明白究竟什么細菌導致了陸雪馨的癥狀。同時應該詢問一下檢驗科，除了腦脊液培養以外，有沒有什么檢測手段能查得出來病原體。孫立恩頓了頓，他忽然想到了小林豐提出的那個設想和倡議。對了，同協能做mngs檢查么？