2253 嚴苛的病歷書寫

　　患者臨床常規的各項檢查都沒什么事兒，包括影像學的資料。真要是從頭到尾的做一遍所有檢查，那根本不實際。

　　“甲狀腺功能變化導致的雙相障礙呢？”蘇云問到。

　　“用你的話來講，還是沒辦法解釋王燦爛的存在。”鄭仁繼續一點一點的滑動鼠標掛輪，往下仔細的看大病歷。

　　雙相障礙只是一個可能性，而且鄭仁認為是雙相障礙的可能不大。

　　“老板，你那么仔細的看大病歷做什么？”蘇云問到。

　　“病歷是鐘敏寫的，她比較細致。”鄭仁簡單的說到。

　　臨床醫生寫大病歷，從前手寫的時候，一份標準的大病歷至少需要1個小時的時間。

　　現在有了電子病歷，很多都是選項，比手寫病歷方便多了。

　　但也正因為是這樣，很多默認的選項醫生都不會仔細看、仔細填寫。畢竟每天時間有限，要做的事情太多，臨床人手還不夠，不重要的地方糊弄一下也就是了。

　　鐘敏屬于標準的內科醫生，因為從前的內科醫生不上手術，寫病歷、看患者的時間要比外科醫生“多”了很多，所以病歷寫的相對而言要細致一些。

　　加上她本身性格還是那種細膩的，尤其是被魔術筆簽名消失事件嚇過一次后更是認真到苛刻的程度。

　　只說病歷書寫，鄭仁認為自己絕對趕不上鐘敏，更不要說常悅了。

　　“雙眼對光反射正常，結膜略發黃，這個有意義么老板？”蘇云問到。

　　化驗單已經看過了，膽紅素之類的檢查都是正常的，基本能排除黃疸類疾病。

　　而且肝性腦病倒也可能出現精神癥狀，但是眼前患者的情況距離肝性腦病得有十萬八千里。

　　“單純一個沒有意義，眼角有1mm大小紅腫，伴脫皮。”鄭仁隨后看到鐘敏描述的另外一個患者體征。

　　蘇云沒有懟鄭仁，而是很認真的坐到一邊和鄭仁一起看鐘敏寫的病歷。

　　林淵很是不解，一般來講基層醫院面對的都是常見病的診斷與治療。海城她雖然沒去過，但想來應該只做一些小手術才是。

　　病歷描述的這么細致，就像是一個寫實主義的文學巨匠用簡練的語言來描述一個路人似的，完全沒意義么！

　　可是鄭老板和云哥兒都沉默的看著病歷，林淵有一種錯覺，自己應該是錯過了什么。

　　在這一瞬間，她似乎感受到了一種莊嚴的氣氛。

　　結膜、鞏膜發黃，眼角有小紅腫，這是什么問題？

　　她也開始沉心跟著一起看病歷，偶爾鄭老板的手會微微頓一下，但相關的地兒都只是一些很常見、根本不值得重視的小毛病。

　　比如說口唇蒼白，間或牙齦出血等等。

　　這病歷寫的…猛然間，林淵產生了一種很不好的預感。

　　悅姐的病歷她看過，比眼前這份病歷還要細致，甚至可以說是事無巨細的描述。

　　不會以后自己也要這么寫病歷吧！

　　她隱約看見前途一片黑暗，自己不想天天坐在辦公室里寫病歷，自己想做手術，成為一名世界聞名的外科醫生。

　　惡心，無嘔吐，體重進行性減輕，1年內體重下降了2.3kg。

　　這描述的也太細致了，林淵的頭一陣一陣的疼起來。

　　甚至林淵回憶起來，之前還看見海城的這名醫生在前面寫了患者有口腔潰瘍，幾個潰瘍面，是怎么治療的。

　　患者懷疑是精神類疾病，寫口腔潰瘍是幾個意思？！林淵心里一陣腹誹。

　　鄭老板手底下的人都是變態么，寫個大病歷都這么嚴格。

　　不，不是嚴格，這已經可以用嚴苛來形容了。

　　隨即，林淵看見了病歷小結里有“飲食改變病史3個月”這么一行字。她對此早已經無語到了極點，要是每份病歷都要自己這么描寫的話，怕是幾天后自己寧肯回家。

　　“蘇云，問問鐘敏飲食改變的意思是什么。”鄭仁忽然說到。

　　“嗯，已經很明確了，估計是王總沒遇到過類似的患者。”蘇云輕聲說道，拿起手機，也不找電話號碼簿，直接撥了一個手機號。

　　明確了？什么就明確了！

　　林淵后頸的寒毛一下子豎了起來。

　　怎么就明確了，到底看到什么就明確了王燦爛的存在呢？

　　眼角小紅腫？口腔潰瘍？還是飲食改變。

　　一剎那，林淵內心深處有一種無力感油然而生。自己曾經為之驕傲的事情，在鄭老板和云哥兒這兩個妖孽的面前崩塌的是如此之快，快到了無法接受的程度。

　　“鐘敏，剛才王總發過來的病歷，是你寫的吧。”

　　“患者叫韓翠娟的那份病歷。”

　　“看你寫了一句飲食改變，是什么意思？”

　　“好，你和王總說，這面已經有眉目了。等我和老板再商量一下，馬上就告訴你們診斷。”

　　說完，蘇云掛斷了電話。

　　“鐘敏說患者3個月前開始口重，吃東西太咸。”蘇云道。

　　“嗯，那診斷就很明確了。卡馬西平不能停，奧氮平10mg每天一次口服。維生素B12前6天1mg/d肌注，后6周每周1mg肌注，隨后每月1mg肌注。”鄭仁直接說治療。

　　“老板，太不嚴謹了。”

　　“檢查還是要做的，這還用說？”

　　“還是查維生素B12和同型半胱氨酸唄。”蘇云問到。

　　“嗯，血維生素B12的檢查陽性率不高，必須查同型半胱氨酸。”鄭仁道，“現在就查，告訴王總咱們等結果。”

　　林淵無語的看著蘇云又打電話，腦海里回憶維生素B12缺乏癥的診斷標準。

　　“鄭老板，維生素B12缺乏一般表現為巨細胞貧血、舌炎以及神經精神癥狀。”林淵小聲質疑到。

　　“嗯，還有一些小的細節，并不是每一個維生素B12缺乏癥的患者都會有舌炎和巨幼紅細胞性貧血。”鄭仁道。

　　“比如說舌炎是最常見的，可診斷學上寫的是舌、口腔、消化道的粘膜發炎。要是有條件可以給患者做一個胃鏡，這是最理想的。”

　　“啊？”林淵怔了一下。

　　“胃鏡最有可能顯示的是胃黏膜萎縮、存在慢性炎癥，5060活檢上皮有腸化表現。”