723.真相(3):還真是這樣

本章正文明天1011點改　　以下是剛發的醫改意見，其中對醫護人員薪酬做了試點改革，不過對于其中能具體落實多少還是需要打個問號。

　　醫改要改的實在太多，有些忍一忍能改，但有些卻沒法改，利益已經盤根錯節。醫療又不是隨時能停產的實業，一旦斷檔就會出大問題。所以醫改就是在人清醒時做微創，一點點來。

　　因為這層關系，醫改總會出現很奇怪的改革內容，越不正常的地方越說明遇到的骨頭難啃，需要繞路。

　　改革是否能實施，或者說能實施多少還是要看最后的試點結果。當然這事兒就和房價一樣，上有政策下有對策，為了錢，底下的人有的是辦法。到時候又會變成地頭蛇模式，而這種模式在封建性質特別濃厚的醫療圈比比皆是。

　　還是那句話，醫改路漫漫，道阻且長。任何一位堅持醫改，堅持打破現有醫療格局并且追求完美的人都值得尊敬，即使他的改革是錯的，也沒必要去指責。

　　因為醫療本來就非常麻煩，吃錢多了國家其他投資就會少，吃錢少了就要取之于民。所以每一步都是全新的嘗試，試錯是肯定的，何況他們都是冒著被人滅口危險的勇士，

　　10月15日，國家衛生健康委官網發布了國務院醫改領導小組印發的《關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（國醫改發〔2021〕2號，以下簡稱《實施意見》）。

　　《實施意見》除了明確要認真推行落實「三明經驗」外，還提到擴大集采范圍、藥品耗材集采醫保資金結余留用、醫療服務價格改革、薪酬結構調整、醫保支付方式改革、成本把控等。

　　值得一提的是，《實施意見》在文件開頭明確提到：「推動由地方黨委和政府主要負責同志或一位主要負責同志擔任醫改領導小組組長，充分發揮醫改領導小組的統籌協調作用。各省（區、市）黨委常委會每年至少專題研究1次醫改工作。」

　　三明醫改啟動時的醫改領導小組核心成員之一、三明市醫療保障局局長徐志鑾曾說，三明醫改的難能可貴之處，在于歷屆黨委、政府的堅強領導和大力支持，不但對醫改領導小組充分信任，還在改革的一些關鍵節點，給予醫改領導小組充分的授權。

　　在三明醫改2012年啟動之前，時任三明市副市長詹積富，在時任市長鄧本元要他想辦法時，他向市長和書記要相應的管理權：改變醫療、醫保、醫藥分屬不同副市長管轄的局面，由自己統管醫改。

　　由此，三明醫改的拍板權，由之前的市政府常務會議和市委常委會移至市醫改領導小組。

調薪酬結構：發揮薪酬保障功能　　公立醫院薪酬制度改革再被提及。

　　《實施意見》第7條中提到，要落實《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發〔2021〕52號），全面深化公立醫院薪酬制度改革。

　　要求「各地根據當年醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后，按照不同層級不同性質醫院，根據兩個允許要求合理增加公立醫院薪酬總量，不計入總量核定基數，合理確定人員支出占公立醫院業務支出的比重。推動公立醫院合理確定內部薪酬結構，注重醫務人員的穩定收入，充分發揮薪酬的保障功能。」

　　值得一提的是，國家衛生健康委體制改革司司長許樹強在提到公立醫院高質量發展的試點目標時指出，要逐步提高人員薪酬中固定部分占比，到「十四五」期末力爭達到50左右，「十五五」期末力爭達到60左右。

　　除調整薪酬結構外，薪酬形式也在此次《實施意見》中被提及。

　　《實施意見》第20條中明確表示：「鼓勵各地結合實際探索深化公立醫院薪酬制度改革，可探索實行年薪制、崗位薪酬制、協議工資制、項目工資等薪酬形式，逐步建立體現崗位職責和知識價值的薪酬體系，發揮薪酬制度有效激勵作用。鼓勵支持地方探索有利于調動基層醫療衛生機構服務積極性的薪酬分配政策。充分考慮中醫藥服務特點，結合實際推進中醫藥領域薪酬制度改革。」

　　關于實行年薪制、崗位薪酬制，三明最新探索的方案是，年薪總額，這其中包括基本年薪總額與績效年薪總額：

　　基礎年薪總額核定標準為：

　　主任醫師基本年薪30萬元，

　　副主任醫師基本年薪25萬元，

　　主治醫師基本年薪20萬元，

　　住院醫師基本年薪15萬元；

　　技師、藥師類基本年薪按照同級別醫師類基本年薪的80核定；

　　護師類基本年薪按照同級別醫師類基本年薪的70核定；

　　行政后勤人員基本年薪按照醫師類平均基本年薪的40核定；

　　村衛生所人員基本年薪10萬元。

　　在績效年薪總額核定時，公立醫療機構績效年薪總額按照醫療服務收入的10提取，并與書記（院長）、總會計師年度績效考核結果掛鉤。

　　值得注意的是，《三明市實施「六大工程」推動醫改再出發行動方案》中，年薪基礎不再區分醫院等級，全部按醫務人員職稱核定基本年薪。

　　《實施意見》中，明確鼓勵有條件的地方借鑒三明做法，改革完善公立醫院薪酬總量核定辦法，以醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）為基數計算醫院薪酬總量，實行全員目標年薪制，完善工分制、信息化、公開化的績效考核體系，維護公立醫院公益性。

擴大集采范圍藥品耗材集采醫保資金結余留用　　《實施意見》第3條、第4條，分別提到擴大集采范圍、藥品耗材集采醫保資金結余留用的問題。

　　第3條指出「常態化制度化開展國家組織藥品耗材集中帶量采購工作，逐步擴大采購范圍，力爭2022年底前采購藥品通用名數超過300個。十四五期末，每個省份國家和省級組織的集中帶量采購藥品通用名數要超過500個。加強醫療機構采購和庫存管理，適應集中帶量采購要求。」

　　目前，前五批國采已經覆蓋218個品種（通用名）。若按照《實施意見》第三條指出到「力爭2022年底前采購藥品通用名數超過300個」，也就意味著接下來將有近100個藥品品種陸續納入國采。

　　為推進藥品集中帶量采購順利實施、激勵醫療機構優先采購和使用中選藥品、鼓勵、調動醫療機構、醫生人員參與集采，此次《實施意見》第4條中明確提出：「落實國家組織藥品耗材集中采購醫保資金結余留用政策。」

　　值得注意的是，在2021年1月國務院辦公廳發布的《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》中，健康界注意到，此前在藥品通用名內競爭開展的「國采」，在此基礎上，提出應探索「對適應癥或功能主治相似的不同通用名藥品合并采購開展集中帶量采購」。

　　也就意味著在擴大集采范圍的同時，藥品或競爭更激烈，需進一步跟進。

建立醫療服務價格動態監測體系建立　　《實施意見》第5條提出，2022年6月底前，各省份要印發建立醫療服務價格動態調整機制相關文件，科學設置醫療服務價格調整的啟動條件、觸發標準及約束條件，穩定調價預期；將符合規定的醫療服務價格項目及時納入醫保支付范圍。

　　第6條提出，強化公立醫院價格監測評估，加快建立公立醫療機構醫療服務價格、成本、費用、收入分配及改革運行情況的監測體系，為實施醫療服務價格動態調整提供依據。

　　第16條提出，優化新增醫療服務價格項目管理，選擇部分省份制定新增醫療服務價格項目管理辦法，簡化新增價格項目申報流程，加快受理審核進度，明確辦理時限，促進醫療技術創新發展和臨床應用；探索完善藥學類醫療服務價格項目。

　　結合以上三條，未來醫療服務價格的重點在于服務價格的動態調整、科學評估、及時監測、項目優化。這對于醫院管理者提出了更高的要求，需要尤其關注服務的質量和規范。

　　國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波曾指出，「醫保三大目錄中，價格最難的就是醫療服務這一塊。」

　　建立靈敏有度的指標條件和觸發機制，可以更好地解決預期管理和調價窗口問題，避免「長期不動、突擊大動」的情況。

　　這既避免了調整過程中盲目、隨意的可能，又通過監測，防止「價格畸高或畸低」情況的產生。國家醫保局相關負責人此前稱，將價格監測考核評估，從單純的觀察發現功能，拓展到一定的監督管理功能，為改革的有效性和長久生命力，提供制度保障。

　　對于公立醫院而言，一方面，醫療服務價格的改革和動態監測機制，有助于提高醫務人員合理的工作收入，提高積極性；另一方面，也需要醫院管理者打開視野，對臨床需求高、臨床有效性強的醫療服務予以關注。

　　據小編了解，目前湖南省已經率先在全國建立起醫療服務價格動態調整監測評估制度。評估指標涵蓋地區社會發展指標、醫療發展指標、醫保運行指標等。并根據定價成本與醫療服務價格對比的差率情況，遴選需要調價的醫療服務項目和調整幅度，確定本地區醫療服務價格是否調整和如何調整。

200個試點城市的收官之年　　《實施意見》第8條提出，深化醫保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步減少醫保基金按項目付費的比例，提高按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費、按床日付費、門診按人頭付費等醫保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病診斷相關分組或按病種付費的醫保基金占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例達到70。

　　第17條提出，加快推進按疾病診斷相關分組付費、區域點數法總額預算和按病種分值付費等改革試點，2021年年底前試點城市全部進入實際付費階段，及時總結經驗并在全國推廣。鼓勵探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

　　此前，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波在政策例行吹風會上介紹，2019年國家醫保局在全國30個城市展開了DRG付費試點，目前這30個試點城市全部進入了模擬運行，有些城市已經開展了付費工作。此外，2020年以來，全國的71個城市啟動了DIP付費試點，目前這71個試點城市已經全部完全了預分組工作。目前為止，國內DRG、DIP試點城市超過200個，且2021年年內將開展實際付費。

　　也就是說，2021年是DRG、DIP試點的收官之年，還是試點經驗總結和全國推廣的關鍵之年。

　　DRG和DIP付的立足點不同、分組原理不同，且各有優劣。但作為一種比傳統「按項目付費」更先進的支付體系，按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，有助于實現醫保「為價值付費」的重要變革。

　　對于這一過程中可能導致的新技術使用不足、診療不足、危重患者補償不足等現象及問題，未來，或將要通過合理的制度建立予以規避。

　　比如，對符合臨床需求的創新技術，先選擇「按項目付費」；鼓勵嘗試臨床路徑，并加強醫療質量考核；對確實危重的患者，采用不同付費標準等方式實現。

　　對于公立醫院而言，醫保支付方式改革背景下，曾經按項目付費下的盈利業務，都可能變成醫院的運營負擔，因此，將倒逼醫院進行病種成本核算。

　　未來的公立醫院需要找準自身定位，不僅要關注醫療效率，還要關注運營效率。

　　一方面注重醫療質量、技術創新，實現經濟效益和社會效益雙贏；另一方面，在緊密型縣域醫共體「結余留用」激勵下，做好基層的健康守門人。