484.轉折

　　（今天是腦梗，正文明天看）

　　基本概念及分型：

　　◆是因腦局部供血障礙導致的腦組織壞死軟化，從而產生的相應的腦功能缺損的臨床癥狀。

　　◆按發病后隨著時間演變的規律分為3型：

　　◇完全性卒中：癥狀體征6小時內達到高峰，癥狀持續一段時間不變；

　　◇進展性卒中：癥狀體征在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重；

　　◇可逆性缺血性神經功能缺失：癥狀體征持續24小時以上，可在3周內恢復；

　　◆臨床分型：

　　◇占缺血性腦卒中的40。

　　◇栓塞性腦梗死：占缺血性腦卒中的2030。

　　◇腔隙性腦梗死：占缺血性腦卒中的1530。

　　◇占缺血性腦卒中的10。

　　◇其他原因腦梗死：占缺血性腦卒中的包括凝血障礙、鏈狀細胞病、肌纖維結構不良、藥物濫用引起的血管收縮等。

　　◇原因不明性腦梗死。

　　病因機制：

　　動脈壁損傷（動脈粥樣硬化及各種動脈炎如大動脈炎、結節性動脈周圍炎、SLE等）、血液成分改變（如血小板增多、紅細胞增多等）導致血粘度增加、血流動力學異常（如血流緩慢、血流量減少等）→腦動脈官腔狹窄→血流緩慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。

　　◆栓塞性腦梗死：各種栓子（以心源性栓塞最常見）脫落→進入血管（以大腦中動脈多見）→阻塞血流刺激血管壁而發生腦動脈痙攣→腦局部缺血、功能缺損癥狀。

　　◆腔隙性腦梗塞（指發生于大腦深部的小型軟化灶）：高血壓、血管炎、動脈硬化玻璃樣變、淀粉樣血管樣變性→微動脈粥樣硬化、脂質透明變性、纖維素樣壞死→臨床癥狀。

　　◆多見于頸內動脈嚴重狹窄或閉塞、栓塞→相鄰血管供血區之間分水嶺區或邊緣帶局部缺血→癥狀較輕的臨床表現。

　　病理及病理生理變化：

①超早期（發病16小時內）細胞腫脹、線粒體腫脹空泡化；病灶中心缺血壞死、周圍形成缺血半暗帶（有側支循環存在、損傷細胞有可逆性，治療后可可恢復功能，此期治療是成功的關鍵，此6小時內為有效再灌注時間窗，超過后可出現再灌注損傷，故超早期治療非常關鍵）；②急性期（發病624小時內）細胞腫脹、缺血改變；③壞死期（發病2448小時內）細胞變性壞死、腦　　組織腫脹；④軟化期（發病3天3周內）液化變軟；⑤恢復期（發病34周）形成膠質瘢痕、中風囊。

　　臨床表現：

　　1、不同亞型腦梗死的臨床表現：

◆臨床特點：多有高血壓、糖尿病、心臟病、TIA或中風病史，多急性起病，在數小時內發展到高峰。大面積更死者可出現對側完　　全偏癱、偏身感覺障礙、雙眼向對側凝視、頭痛、意識障礙等、并可進行性加重等。

　　◆診斷線索：①發病年齡多較高；②多有動脈硬化及高血壓；③發病前多有TIA；④安靜休息時發病較多、常在睡醒后出現癥狀；

⑤癥狀多在幾小時或更長時間內逐漸加重；⑥患者多意識清楚、偏癱及失語等神經系統局灶體征明顯；⑦腦脊液多正常。⑧CT檢　　查早期正常，2448小時候可出現低密度病灶。

　　梗塞性腦梗死：

　　◆常突然起病、癥狀迅速達到高峰；

　　◆有風濕性心臟病或急性心肌梗死等相關病史；

　　◆心電圖檢查多有心房纖顫；

　　◆頸動脈或主動脈超聲檢查可發現有不穩定板塊等；

　　腔隙性腦梗死：

　　◆單純運動性：多為新出現的累及一側的顏面、上下肢無力、構音障礙。無感覺及共濟失調。

　　◆單純感覺性：多為新出現的累及一側2個部位以上的感覺缺失（或感覺麻木）。無運動及小腦異常表現。

　　◆感覺運動性：在身體3個部位中至少2個部位（面或上下肢）同時出現感覺及運動異常。可出現伸舌偏斜或構音障礙。

　　◆共濟失調輕偏癱：同側小腦共濟失調及輕度偏癱。

　　◆構音不良手笨拙：嚴重的構音障礙、手笨拙及共濟失調，面部無力、伸舌偏斜。同側反射亢進及Babinski征陽性。

　　◆部位：相鄰血管供血區之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血。

◆臨床特點：癥狀輕、恢復快、無意識障礙。①皮質前型：大腦前與中動脈供血區的分水嶺梗死。上肢為主的中樞性偏癱及感覺障礙，無面及舌癱，可有情感障礙、強握反射及局灶癲癇，主側有失語，雙側有四肢癱等；②皮質后型：大腦中、后動脈分水嶺區域，位于頂、枕、顳交界區，偏盲常見，偏癱輕微或無，情感淡漠、記憶力降低。③皮質下型：大腦前、中、后動脈與大腦中　　動脈間的豆紋動脈間的分水嶺區梗死。病灶在白質、殼、尾狀核。出現純運動型輕偏癱或（和）感覺障礙、不自主運動等。

　　◆診斷線索：包括：①病史中有全身血壓下降的證據；②多在由坐位或臥位變為直立位時起病；③病史中反復出現一過性黑蒙；

　　④頸動脈檢查發現有高度狹窄；⑤影像學檢查發現符合分水嶺區梗死的變現。

　　2、不同血管分布區域腦梗死的癥狀：

　　頸內動脈閉塞綜合征：

　　◆病灶側單眼一過性黑蒙或Horner綜合征；

　　◆三偏癥狀：對側偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。

　　主側半球受累可有失語。

　　中動脈閉塞綜合征：

　　主干閉塞：三偏癥狀；可有意識障礙；主側受累有失語。

　　皮層支：①上分支閉塞對側偏癱、感覺缺失，面及上肢重于下肢；②下分支閉塞失語、行為障礙、無偏癱。

　　深穿支：對側中樞性上下肢均等性偏癱及失語。

　　大腦前動脈閉塞綜合征：

　　主干閉塞：①對側中樞性面、舌癱及偏癱，上肢輕；②尿潴留或尿急；③精神障礙、強握及吸吮反射；④失語；

　　皮層支：①對策下肢遠端為主的中樞癱伴感覺障礙；②對側肢體短暫性共濟失調、強握反神癥狀等；

　　深穿支：對側中樞性面、舌癱及上肢近端輕癱；

　　大腦后動脈閉塞綜合征：

　　主干閉塞：三偏癥狀、失讀癥及丘腦綜合征（表現為對側感覺障礙、自發性疼痛、感覺過敏、輕偏癱、舞蹈、手足徐動、震顫等椎體外系表現）。

　　皮層支：同向偏盲或象限盲。

　　深穿支：

　　紅核丘腦綜合癥（病側小腦性共濟失調、意向性震顫、舞蹈樣運動、對側感覺障礙）或丘腦綜合癥；

　　Weber綜合征（同側動眼神經麻痹、對側中樞性偏癱）；

　　Benedikt綜合征（同側動眼神經麻痹、對側不自主運動）。

　　椎基動脈閉塞綜合征：

主干閉塞：腦干廣泛梗死，出現腦神經、錐體束征、小腦癥狀（如眩暈、嘔吐、共濟失調、瞳孔縮小、四肢癱換、肺水腫、消　　化道出血、昏迷、高熱等）。

基底動脈尖綜合征：①以中腦損害為主要表現的綜合征如眼球運動機瞳孔異常（動眼神經麻痹、眼球不能上視、瞳孔調節遲鈍　　等）；②意識障礙；③對側偏盲或皮質盲；④嚴重記憶障礙等。

　　中腦支閉塞：

　　中腦腹側綜合征（Weber′ssyndrome）或Benediklt綜合征。

　　腦橋內側部綜合征（Foville′sSyndrome）：同側凝視麻痹、周圍性面癱、對側偏癱。

　　腦橋外側部綜合征（MillardGublersyndrome）:展、面神經麻痹、對側肢體癱、

　　腦橋支閉塞：展、面神經麻痹，對側肢癱。

　　小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征：

延髓外側部綜合征（Wallenberg′ssyndrome）：表現為：①眩暈、嘔吐、眼震；②同側面部及對側半身感覺障礙；③共濟失　　調；④暗啞、吞咽困難、咽反射消失；⑤同側霍納氏征。

　　◆閉鎖綜合征（雙側腦橋基底部梗死）：意識清楚、四肢癱換、不能講話及吞咽、能以目示意。

　　小腦梗死：

因小腦上、下動脈閉塞所致。眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調、站立不穩、肌張力降低等。也可出現腦干受壓及顱內壓增高　　癥狀。

　　輔助檢查：

　　血液生化檢查：可發現血糖、血脂等異常情況。

　　心電圖、超聲心動圖：檢查心臟情況有無栓子及其病變情況。

　　腦CT或MRI：可明確卒中性質及部位等相關情況。

　　診斷要點：

　　突然起病。

　　腦局灶癥狀、體征并持續24小時以上。

　　有TIA、中風病史、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等高危因素。

　　CT：2448小時后顯示低密度病灶（23周出現“模糊效應”不能顯示，需強化后才可顯示），MRI可早期顯示病灶及小病灶、后顱凹病灶。

　　治療措施：

　　1、治療原則及各類型腦梗死的特殊治療方法：

　　急性期治療原則：

　　超早期治療：溶栓。

　　針對再灌注損傷綜合保護治療。

　　個體化治療原則。

　　整體化治療觀點及早期康復治療。

　　對卒中危險因素的干預性處理。

　　一般治療：

　　常規建立靜脈通道：輸注生理鹽水或林格液以維持正常的血容量。

　　控制血糖：對有糖尿病者應給予胰島素短期治療。

　　通暢氣道、改善通氣：24L/min吸氧，禁忌高濃度吸氧。

　　防止感染、控制體溫：發生感染者應及早選用廣譜抗生素治療，體溫高者應將降至37.5℃以下。

　　維持水電解質平衡：根據病情調整。

　　調整血壓、維持平穩：

缺血或出血性卒中發生后血壓增高一般不需要緊急治療，發病3天內多不用抗高血壓藥（但有心肌梗死、梗死后出血、合并高血　　壓腦病、合并主動脈夾層、合并腎衰或心力衰竭者除外）。

缺血性卒中需立即降壓治療的適應癥有：收縮壓〉220mmHg、舒張壓〉120mmHg或平均動脈壓〉130mmHg；需要溶栓者應將　　血壓嚴格控制在收縮壓〈185mmHg、舒張壓〈110mmHg。

　　出血性卒中：應積極控制血壓。有高血壓史者平均動脈壓〈130mmHg以下（剛手術者營〈110mmHg〉；如收縮壓180mmHg、

　　舒張壓105mmHg暫不降壓；如收縮壓〈90mmHg應給予升壓藥物。

　　平均動脈壓收縮壓1/3收縮壓與舒張壓之差；

　　或平均動脈壓（收縮壓2倍舒張壓）/3。

　　高顱壓治療：包括：

　　頭部抬高2030度；

　　保持良好體位避免頸靜脈壓迫；

　　避免靜脈內輸注含糖溶液或和低滲溶液；

　　維持正常體溫；

滲透壓治療：如10甘油鹽水500ml/d靜點或甘露醇0.250.5g/kg靜點，46次/日，血漿滲透壓310mOsm/（kg.H2O）可加入　　速尿靜點；

　　氣管插管保持正常通氣等。

　　癲癇發作：同癲癇一般治療。

　　各類型的特殊治療：

　　首選溶栓治療（發病6小時內），不適合溶栓者首選抗血小板制劑。

　　栓塞性腦梗死：首選抗凝治療。

　　腔隙性腦梗死：首選改善紅細胞變形能力的藥物如己酮可可堿等。

　　禁用降壓藥物、慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物如擴容藥物、中藥等。

　　其他原因：首選針對病因治療。

　　2、超早期溶栓治療：

　　治療目的級適應癥：

　　治療目的：溶解血栓、迅速恢復梗死區的血液灌注，較少神經元損傷。爭取在發病6小時內實施治療。

適應癥：①年齡〈75歲；②無意識障礙者；③發病6小時內，進展性卒中12小時內；④治療前收縮壓〈200mmHg或舒張壓〈120mmHg；⑤CT排除腦出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現（證明在超早期）；⑥排除TIA；⑦無出血癥狀及出血素　　質；⑧患者及家屬同意；

　　治療方法：

尿激酶（UK）100150萬U5GS或NS靜脈點滴，30分2小時滴完，治療后前24小時內不能使用抗凝藥或阿司匹林。24小時　　rtPA：0.9mg/kg，最大量〈90mg，宜在發病后3小時內進行。

　　禁忌癥：

①TIA或癥狀輕微者及卒中迅速好轉者；②腦實質出血或蛛網膜下腔出血、占位效應、水腫、腫瘤；③兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg；④在過去14天內有大手術和創傷；⑤7天內進行過動脈穿刺；⑥有活動性出血者；⑦病史中有血液學異常以及　　防采集，自動加載失敗，點擊手動加載，不支持閱讀模式！

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