595.從一個坑跳進了另一個坑

592已改前列腺癌的檢查，以及痛風合并癥的治療　　近年我國前列腺癌的發病率呈明顯持續增長趨勢，前列腺癌已成為嚴重影響我國男性健康的泌尿系惡性腫瘤，根治手術及精準放療是前列癌根治性治療的主要方式。

　　基于多學科團隊（MDT）的規范診療是腫瘤治愈的基礎，以前列腺癌放射治療為主的綜合治療在取得較好療效的同時其毒副作用也越來越低。我國前列腺癌在診治方面與歐美國家仍存在差異，因此，《中國前列腺癌放射治療指南》的制定將進一步規范臨床診斷和治療原則。

1、一般檢查　　包括血常規、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、尿常規和大便常規等。

2、腫瘤標記物　　前列腺特異抗原（PSA）是前列腺癌重要檢測指標，包括總PSA和游離PSA。堿性磷酸酶（ALP）和酸性磷酸酶（ACP）特異性差，明顯增高時應考慮骨轉移可能。同時應監測睪酮水平。

3、DNA重組修復缺失基因檢測　　部分轉移性前列腺癌存在DNA修復功能缺陷的特征，多項研究表明，PARP抑制劑對于DNA修復缺陷的轉移性前列腺癌有一定的敏感性，推薦檢測BRCA1/2以及ATM等DNA重組修復相關基因突變情況。

4、免疫相關標志物檢測　　帕博利珠單抗也可以用于高度微衛星不穩定（MSIH）或錯配修復蛋白缺失（MMR）的不可切除或轉移性實體瘤的二線及以后治療。因此推薦符合條件的患者進行相應檢測。

影像學檢查1、超　　直腸前列腺超聲（TRUS）對早期前列腺癌患者診斷價值有限，且診斷特異度較低。臨床上常通過經直腸超聲引導下前列腺穿刺獲取病理結果，從而確診前列腺癌。

　　在早期前列腺癌診斷方面具有局限性，但有助于判斷有無淋巴結、骨轉移或遠處轉移。

①多參數成像　　多參數磁共振成像（mpMRI）已成為目前檢出并精準評估前列腺癌的最重要影像檢查之一，在早期前列腺癌的檢出方面較其他影像手段具有顯著的臨床應用優勢，同時對于臨床分期、術后療效評估及復發均具有重要的指導作用。

②PIRADSV2介紹與解讀　　2014年美國放射學會聯合歐洲泌尿生殖放射學會發布了第２版前列腺影像報告與數據系統（PIRADSV2.0）。根據病灶的位置（移行帶或外周帶）以及不同序列（T2WI、DWI、DCE）上的影像特點進行標準化和量化評分，從而使得前列腺MRI檢查更加規范化和標準化，提高了前列腺癌MRI的診斷水平。

　　FFDGPET/CT對前列腺癌的診斷價值有限，不作為常規推薦。前列腺特異膜抗原（PSMA）PET／CT是一種針對PSMA表達增加前列腺癌的無創性靶向診斷技術，靈敏度和特異度俱佳，相較傳統影像學方法更有優勢。對于中高危或生化復發的前列腺癌患者，推薦行Ga或F標記的PSMAPET／CT引導下的精準診療。

5、骨掃描　　推薦對具有骨轉移高危因素的患者常規進行核素骨顯像檢查，如血PSA≥20ng／ml，GLeason評分≥８，臨床分期≥T３期，或伴有骨痛、骨折、ALP升高和高鈣血癥等情況者。

前列腺穿刺活檢　　穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標準。前列腺初次穿刺指征包括：

　　①直腸指診發現前列腺可疑結節，任何PSA值；

　　②經直腸前列腺超聲或MRI發現可疑病灶，任何PSA值；

　　④PSA4～10ng／ml，f／tPSA可疑或PSAD值可疑。

1、B超引導下經會陰穿刺活檢　　穿刺進針點位于會陰部，經會陰途徑可完成前列腺系統穿刺活檢。

2、B超引導下經直腸穿刺活檢　　應用最為廣泛的穿刺方式之一。該穿刺方式僅可完成前列腺系統穿刺活檢。對于大小約為30ml的前列腺，建議至少進行8針系統活檢。對于較大的前列腺，建議進行10～12針穿刺。穿刺取樣應分布于前列腺兩葉，從尖部到底部，在前列腺外周帶中應盡可能地位于后方和側面。

3、磁共振引導下前列腺靶向穿刺活檢　　該方法優勢在于可以實時根據觀察穿刺針的位置進行最準確定位并檢測微小病灶，確定病灶后只需對每個可疑病灶進行2～4針穿刺，陽性率高，穿刺針數少。缺點在于需要配套專業設備，成本高，不易推廣普及。此外，該穿刺方式僅適用于靶向穿刺，不可同時進行系統穿刺。

4、重復穿刺活檢　　對于前列腺初次穿刺陰性的患者，重復穿刺活檢的指征包括：

　　①首次穿刺病理發現非典型性增生或高級別前列腺上皮內瘤變，尤其是多針病理結果如上；

　　②復查PSA＞10ng／ml；

　　③復查PSA4～10ng／ml，f／tPSA、PSAD值、DRE或影像學表現異常；

　　④PSA4～10ng／ml，f／tPSA、PSAD值、DRE、影像學表現均正常的情況下，每３個月復查PSA。如PSA連續2次＞10ng／ml，或PSA速率（PSAV）＞0.75ng/（ml·年），需要重復穿刺。

　　痛風易合并高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、肥胖癥等疾病，就發病機理而言，高尿酸血癥常與這些危險因素或多或少地結合在一起，對痛風的發生和進展起著協同作用。

痛風合并高血壓　　研究發現，隨著血尿酸濃度的上升，高血壓的患病率明顯升高。血尿酸水平每增加60μmol/L，高血壓發病相對危險就增加13。

　　一方面，高尿酸血癥可促進高血壓病的發生發展，促進高血壓相關并發癥的發生；另一方面，高血壓病又加重高尿酸血癥，促進痛風的發病和進展，促進痛風相關并發癥的發生發展。

　　一、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）和血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）

　　血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥是治療高血壓合并痛風的首選藥，其代表藥物是氯沙坦。有研究發現，厄貝沙坦在降低血尿酸水平上，作用超過了氯沙坦。

　　血管緊張素轉化酶抑制藥對血尿酸的影響研究結論尚不一致，患者在服用這類藥物時，需嚴密觀察血尿酸水平，發現異常，及時停用。

二、鈣離子拮抗藥　　不同鈣離子拮抗藥降壓強度不一，對血尿酸水平影響也不盡相同。

　　其中硝苯地平和尼卡地平有升高血尿酸的作用，故痛風患者應慎用；尼群地平和尼索地平對血尿酸的影響稍小，氨氯地平和左旋氨氯地平對血尿酸幾乎無影響。

　　所以，痛風合并高血壓患者如需要選擇鈣拮抗藥，氨氯地平和左旋氨氯地平是優選。

三、β受體阻滯藥　　不同的β受體阻滯藥對血尿酸水平影響不同。

　　普萊洛爾和納多洛爾等具有阻礙尿酸排泄、升高血尿酸作用，不適合痛風合并高血壓的患者使用。

　　美托洛爾和倍他洛爾等對血尿酸的影響極小，適合該類患者優先選用。

四、α1受體阻滯藥　　選擇α1受體阻滯藥，萘哌地爾有使血尿酸升高的報道。

　　哌唑嗪、布那唑嗪及多沙唑嗪用于降壓時，對血尿酸無明顯影響。

五、利尿藥　　速效利尿藥呋塞米和依他尼酸、中效利尿藥氫氯噻嗪和低效利尿藥氨苯蝶啶等，以及復方制劑均有升高血尿酸、增加腎尿酸鹽沉積的作用，所以痛風伴高血壓、腎結石、糖尿病等病的患者盡量不用，嚴禁久用。

痛風合并糖尿病　　痛風患者中，糖尿病的發生率明顯高于非痛風患者，痛風已成為糖尿病發生的一個獨立危險因素。

一、降糖治療　　胰島素是糖尿病患者的常用藥物，但胰島素可促進肝尿酸的合成，抑制腎尿酸的排泄，使血尿酸水平升高，因此痛風合并糖尿病患者應慎用，在治療上遵循5個原則。

　　1、沒有禁忌證的情況下，首選胰島素增敏藥和雙胍類降糖藥物，次選α糖苷酶抑制藥，盡量不選胰島素促泌劑或者胰島素。

　　2、如果必須使用胰島素促泌劑，可選用格列美脲如亞莫利，但最好與雙胍或胰島素增敏劑合用。

　　3、如果必須選胰島素，可以與胰島素增敏藥、雙胍類、α糖苷酶抑制藥合用，長效胰島素還可以與亞莫利聯合應用。

　　4、降血壓。對于痛風合并糖尿病的患者，應該嚴格控制血壓。降壓藥中鈣離子拮抗藥如氨氯地平（如絡活喜）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑如氯沙坦（如科素亞）為優選。

　　5、調脂、抗凝。糖尿病合并痛風伴高三酰甘油血癥患者，非諾貝特是降脂首選。如果患者以高膽固醇血癥為主要血脂代謝異常，則選擇阿托他汀鈣（立普妥）治療。

二、抗炎治療1、痛風急性發作期　　秋水仙堿是治療痛風性關節炎急性發作的特效藥。口服首次劑量1mg，2h后0.5mg，每日最大用量1.5mg，同時注意其不良反應，有骨髓抑制、肝腎功能不全、白細胞減少者禁用。

　　非甾體類抗炎藥能緩解關節紅腫熱痛等炎性癥狀，可有效防止水腫。

　　糖皮質激素類藥能抑制非感染性炎癥且起效迅速，但具有升高血糖的特點，且痛風患者停止使用后癥狀極易復發，故只有在以上鎮痛藥失效及嚴重的腎功能不全患者、個別癥狀非常嚴重、反復發作的痛風患者中使用。

2、痛風發作間歇期及慢性期(1)抑制尿酸生成的藥物　　目前臨床常用的有別嘌醇和非布司他。

　　別嘌醇常用量為0.1g/次，3/d，服用2周后，若尿酸降至正常，可逐漸減至維持量，糖尿病患者腎功能欠佳者不宜長期大劑量應用。

　　非布司他不良反應小于別嘌醇，用法為40mg或80mg，1/d，推薦起始劑量為20mg，1/d，持續兩周后，對血清尿酸水平仍高于6mg/dl的患者，推薦劑量40mg。正在服用硫唑嘌呤、巰嘌呤或膽茶堿的患者禁用。

(2)促進尿酸排泄的藥物主要有丙磺舒和苯溴馬隆　　丙磺舒常用于高尿酸血癥及慢性痛風的治療，治療糖尿病時要注意出現以下情況時，不宜服用。

　　（對磺胺類藥物有過敏史者；已有腎功能損害者；有明顯的肝功能異常及肝病者；有嚴重的胃腸疾病者。）

　　苯溴馬隆用藥注意事項主要有：

　　用最小的有效量，我國患者一般采用25mg/d即可達到血尿酸下降的目的；

　　定期檢測血尿酸；

　　不合用其他降尿酸藥；合用堿性藥，用量由測得的尿PH值決定，使PH值保持在6.56.9即可；

　　多飲水，飲水量在20003000ml/d為宜；

　　有腎功能損害嚴重的患者，不宜使用本品。

三、糖尿病合并痛風石的治療　　控制空腹血糖3.97mmol/L，糖化血紅蛋白小于7；對于需要手術的患者，術前空腹血糖水平應該控制在7.8mmol/L一下，餐后2h血糖控制在10mmol/L。

痛風合并脂代謝紊亂　　單純高尿酸血癥患者無明顯癥狀，多數血脂異常患者亦無任何癥狀和異常體征，兩者多于常規血液生化檢查時被發現。

　　高尿酸血癥和脂代謝紊亂同時存在時加重了疾病的發展，因此在治療時應兩者兼顧。

一、非諾貝特　　非諾貝特膠囊（力平之）常用量為0.2g，1/d，進餐時或餐后服用。倍特類能增強抗凝藥物作用，兩藥合用時需要調整抗凝藥物劑量，禁用于肝腎功能不良者及兒童、孕婦、哺乳期婦女。

二、阿托伐他汀　　阿托伐他汀（立普妥）常用量為1080mg，1/d，可在任何時間服藥。

　　他汀類與貝特類合用時可增加藥物不良反應，聯合用藥時要小心，不宜與環孢素、雷公藤、環磷酰胺、大環內酯類抗生素及吡格類抗真菌藥（如酮康唑）合用。兒童、婦女、哺乳期婦女和準備生育的婦女不宜服用。

痛風合并肥胖癥　　研究發現痛風好發于超重或肥胖患者中，70的痛風患者體重超重15以上。

　　痛風伴肥胖癥的治療原則是控制飲食、合理運動、減輕體重。在積極降尿酸的基礎上，可聯合應用減肥藥物。

　　目前全球范圍內正式獲準臨床使用的抗肥胖藥物包括，兩個去甲腎上腺素能藥物，鹽酸芬特明和鹽酸安非拉酮以及一個脂酶抑制藥奧利司他。