561.合作事項

今天連刀，擇期加急診，做到十點多，寫不動了。明天有半天休息時間，會盡量碼8000補上，還有558，559全解了今天是采訪陸巍的記錄1/2，內容全部轉自醫學界　　做了20多年醫生后，上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科的陸巍來到了人生一個重要關口，來自同行對他醫療行為的嚴重指控，有可能斷送他的職業生涯。

　　指控從2020年10月20日就發出了，北京大學第三醫院腫瘤內科醫生張煜在社交網絡平臺怒斥陸巍對患者“肆無忌憚”，但當時并未引起太多關注。

　　半年后的2021年4月2日，張煜在談及“不良醫療現象”時，舊事重提，再次點名陸巍，稱在他蓄意誘騙治療下，有的患者生存期明顯縮短，家屬還欠下10多萬債務。

　　4月18日，張煜再次發文《寫給我摯愛的國家和眾多的腫瘤患者及家屬——請與我一起呼吁，請求國家盡早設立醫療紅線，遏制腫瘤治療中的不良醫療行為》，這篇文章雖然很快被張煜因“無法承擔壓力和可能帶來的后果”而自行刪除，但這一次不僅媒體紛紛聚焦，國家衛健委也“高度重視，立即組織對有關情況和反映的問題進行調查核實”。

　　2020年10月到2021年4月這段時間，陸巍被外派到海南某醫院支援。4月7日，在他開車回上海，一路不停接到醫院的催促電話，讓他盡快趕回上海說明情況。驅車30多個小時，困了就在服務區瞇一會，疲勞駕駛讓陸巍在經過一段隧道時，與一輛車發生了追尾，幸好沒有傷及到人。

　　從4月8日晚回到上海至今，陸巍停止了臨床醫療工作，終日處于巨大焦慮之中。4月21日，陸巍同意與“醫學界”見面，就有關問題接受采訪，這是他首次正面公開回應質疑。

　　根據陸巍的講述，在青海這對胃癌患者姐弟去世后，姐姐（馬秀蘭）的兒子給他發了封感謝信，力挺他是一位好醫生，但弟弟（馬進倉）的女兒卻對他做出了嚴重指控。這讓整個事件陷入了羅生門。

　　以下內容根據與陸巍醫生對話編輯整理而成，發布前經其本人確認。

　　醫學界：你是什么時候知道張煜在網絡發文質疑你的治療方案的？

　　陸巍：大概是（2021年）4月2號～3號的時候，有人轉給我看，那時候我還在海南，我沒太仔細看，覺得他是個“憤青”，因為沒有了解事情真相才會有誤解，所以也沒太放心上。

　　等我回到上海，我才知道張煜文中說的是哪個患者，我就非常驚訝，因為我對這個患者很好，對他印象也很深，他是一位非常難治療的患者，而且他姐弟倆幾乎同時確診胃癌，姐姐60來歲，弟弟50來歲，相對都很年輕，都是是AFP陽性的晚期胃癌，就診時預計生存期不超過3個月。姐姐來的時候是胃癌合并肝臟多發轉移，弟弟除了肝臟多發轉移外還有左鎖骨上巨大淋巴結腫大。

　　醫學界：能講一下這兩位患者在你這里的治療情況嗎？

　　陸巍：去年5月份吧，是姐姐先來找我治療的，因為她是從青海來的，距離那么遠，我還問怎么會找到我的，她兒子說是從網上看到的，因為確實經常有一些來自全國各地的患者找我看病，所以我覺得也很正常，沒再多問，后來得知是經深圳的醫生推薦過來的。

　　姐姐胃癌已經肝轉移了，腹腔里面淋巴結也比較多，腫瘤分期上已經是IV期了，她找我是想做手術的，但我給她檢查之后，發現已經不適合做手術了，因為手術也無法達到根治的目的。后來她兒子跟我說了實話，來上海前已經去好幾個地方看了，北京、深圳都去過，不僅做不了手術，有醫生跟他說不用治了，也有醫生推薦試試中醫。中醫也治療了一段時間，后來又找到我這里，是因為臨床癥狀很重，主要表現為腹痛，疼痛分級68級，痛得吃不下東西，睡不著覺。

　　我是外科醫生，如果患者不做手術，我們一般就不收了，我就跟他講去腫瘤科看看，但他說都已經看過了，都說治不好，希望我能收治，她兒子說，如果不再努力一把，他們是不甘心的，至少也是為了盡孝心，不想留有遺憾。

　　因為AFP陽性胃癌發病率不高，但惡性程度很高，一旦出現肝轉移，患者生存期都很短，而姐姐來的時候AFP（甲胎蛋白，單位為ng/mL，是肝癌的生物標志物——編者注）指標是4000多，根據文獻分析，雖然都是AFP陽性胃癌，但是AFP小于100的和AFP大于100的兩者生存期有顯著區別，單純AFP高與AFP為主的腫瘤指標都高也有顯著的生存差異。而這位患者不僅AFP高，而且其它腫瘤指標也全線異常。

　　當然我是盡量安慰患者的，我們盡量努力給你爭取手術機會。但是我跟她兒子說，你要有個思想準備，我也沒辦法能夠治好，也不能保證化療有效，但我可以試試，如果有效了，能把肝臟病灶縮小，甚至淋巴結小了，也許能爭取到手術機會，但是這個機會比較渺茫，最好的情況就是控制或延緩病情發展，有效的話癥狀也許能控制住，改善生活質量。因為難治，所以可能需要密切觀察指標變化，隨時調整方案。

　　我和她兒子的交流一直蠻好的，她兒子也說清楚母親的狀況，之所以還堅持治療，因為他母親癥狀太痛苦了，希望能讓她好受一點。從我內心來說，我也確實想給她治療，因為這是一個罕見胃癌病例，治療難度很大，而且還是姐弟倆同時發病，目前沒看到過這樣的病例報道，很有研究價值。

　　醫學界：你決定給她治療的時候，對治療效果有預期嗎？

　　陸巍：我跟她兒子講，我們只能走一步看一步，我要密切觀察患者的指標和癥狀變化，當時她的各項指標都很高，AFP數值到4000多，我去研究文獻時，看到很多都是AFP超過100200，超過1000的也都是個例報道。

　　所以我跟她兒子講，他母親的這種情況，沒有標準的治療模板，我們按照胃癌大類來選擇方案，最后在幾個方案中選了氟尿嘧啶奧沙利鉑的聯合化療方案，選擇這個方案，患者接受三天化療，可以休息18天，耐受性會更好，這樣休息的時間生活質量好一點。同時我也建議他最好去做個基因測序，我想通過測序結果判斷一下，這個方案的治療有效還是沒效，如果有效，就按照這個方案進行下去，沒有效果的話，也提前改用其它二線方案。

　　但基因測序需要時間，這個病不能等，所以我們一邊化療，一邊等測序結果。第一個周期化療打完，她自己感覺癥狀緩解了，測序結果也提示這個方案有效，而且毒副作用小。那么我就說，這個方案我們就用下去，患者癥狀減輕了，也很開心，因此對我有信心。

　　第二周期化療下來，患者反映不痛了，能吃得下、睡得著了，我也一直鼓勵她多吃一些，要加強營養。這時候她問我愿不愿意給她弟弟治療，她說她弟弟比她輕一些。她弟弟來了之后，弟弟的女兒還想再讓老家的一個胃癌患者朋友也來治療，我看了病例后也是晚期的胃癌，因為我是外科醫生，這樣的晚期患者的治療實在太耗費精力，我說我沒有這么多能力了，能把你們兩個人的生命延長就很滿足了。

　　第三個化療療程結束，姐姐的癥狀雖然緩解，但腫瘤指標一直在上升，AFP指標從4000上升到了6000多，我向她兒子建議把PD1用上去，因為根據基因檢測結果，突變很多，PD1的免疫治療推測是有收益的。目前PD1的治療都是自費的，進口的PD1有獲批胃癌的適應證，但是價格很貴，一次23萬，也有國產的可以選擇。后來他兒子考慮后選擇聯合用國產的PD1，一次5000左右。

　　聯合PD1治療后，效果很明顯，腫瘤指標從最高的7000多開始斷崖式下降，6個周期的化療聯合PD1免疫治療后AFP最低降到了100多，其它腫瘤指標也都在正常范圍了。但那時候已經到了10月份，我要被派去外地支援。

　　醫學界：弟弟來了后，他的治療方案是怎么選擇的？

　　陸巍：她弟弟來了后，考慮到同時發病，基本類型也一樣，所以就用的是跟姐姐一樣的治療方案，唯一的區別是，因為姐姐的治療效果挺好的，所以弟弟來了后，直接就加上了PD1免疫治療。

　　但是弟弟的情況實際上比姐姐更重，雖然一上來就用了PD1，但是治療了兩個月，中間我一直在觀察，發現腫瘤指標是在上升的。癥狀方面，前兩個周期的化療后，他癥狀明顯好轉，自述說不痛了，但是第三個周期打完，他在住處休息時，我問他感覺怎么樣，他說又痛了。盡管癥狀再次加重，但是鎖骨上淋巴結消退很明顯，從外觀膨隆到外觀兩側對稱。所以還是覺得腫瘤的異質性比較明顯。

　　那時候大概是9月中旬，在分析病情的時候，我和弟弟的外甥講（馬秀蘭的兒子在醫院照護姐弟倆），我們還是做個CT或磁共振評估下，評估后可以開展一個MDT（多學科診療）討論，各個專業的醫生一起想辦法。后來MDT討論完，大家一致認為，雖然肝臟病灶大小沒有顯著變化，但是腫瘤可能還在進展，或者發生耐藥，因為的確很多AFP陽性胃癌是原發耐藥的，此時他的AFP已經高達1萬以上。

　　姐弟倆雖然幾乎同時發病，而且是家族性胃癌，治療方案也一樣，但效果卻截然不同，說明姐弟倆是異質性胃癌，是不一樣的。

　　醫學界：既然姐弟倆治療方案是一樣的，那張煜醫生質疑的治療方案是怎么回事？

　　陸巍：由于弟弟又開始腹痛、吃不下東西，經過討論，我的建議是或者繼續原方案化療，畢竟才三個化療周期，而且有淋巴結明顯縮小的表現。或者換二線治療方案。

　　二線方案中，可以用紫杉醇、伊立替康或者是表阿霉素方案，但基因檢測結果顯示，患者對紫杉醇耐藥，伊立替康副作用大，雖然如此也是可以考慮的。第三種選擇就是放棄強烈的化療，回家營養支持。第四種比較特別，考慮到他目前的腫瘤負荷太高了，我們就根據文獻研究結果再推薦一個比較強的細胞毒性化療方案，因為較強的細胞毒治療對自身免疫力殺傷也比較厲害，所以這時候聯合PD1等免疫支持治療沒有意義，應該放棄PD1治療。后來推薦的方案就是那張近期被廣泛討論的藥物方案。

　　考慮到我已經要去海南了，我也跟他講，如果你想用這個方案，可以跟后面接手的醫生溝通，但后面接手醫生不一定愿意使用這個方案，因為這畢竟不是標準治療方案，也不是他定的，讓他去執行也不太合適，所以我說這也是個比較困難的事兒。

　　我也推薦他再去看看腫瘤內科，或者去腫瘤醫院看看。我也跟他解釋，不是我不想繼續治了，我也非常想給你治好，但這不是我能決定的。后面患者可能參考了別的醫生建議，就沒有對這個方案的實施來聯系我，而我10月份去了海南，也就沒再繼續給他治療了。

　　因為我畢竟還是關心他的情況的，我到了海南又問他，后面那個方案用了沒，他說去住院了，藥也用了，我問他感覺怎樣，他說感覺蠻好，又不痛了。我想既然有效果了，那他應該就繼續用下去了，但后來我了解到，他應該是用了一部分我那個方案，就是培美曲塞的方案，但是安羅替尼他可能沒吃，因為后來他女兒就去咨詢別的醫生了嘛，腫瘤內科等專家不建議這個方案。