526.覺悟

　　（524，525已改，525等解禁，趕上進度了。新來的小住院還算不錯，至少不是個木頭，終于不用一個人干兩個人的活了）

不孕夫婦的年齡　　育齡期夫婦的最佳生育年齡是2030歲，特別是女方。

　　出生時卵巢內大約有一百萬個始基卵泡，到青春期時，還有40萬個，從1545歲的育齡階段，卵巢里的卵泡不斷地生長，30年中大約只有400500個卵泡發育到成熟階段，其余的卵泡均在發育進程中閉鎖和退化。

　　35歲時卵巢內的卵泡數量漸少、卵母細胞質量漸差。到45歲時，基本上進入生育的終末期。

　　因此女性的不孕與年齡的相關性極強，對不孕不育的咨詢和診療，年齡是第一個要考慮的因素。

　　一般把女性不孕的年齡分為三個階段：

　　（1）30歲女性，如果卵巢儲備功能正常，不孕的年限不長，沒有其他不孕的絕對病因，可以期待試孕，改善生活方式以利受孕；

　　（2）≥35歲女性，如果試孕半年沒有懷孕，可以去不孕門診咨詢，做一些簡單咨詢和測試，例如男方做一個檢查，女方做一個經超聲觀察卵巢的竇卵泡數目，大致判斷卵巢的儲備，進行積極的試孕和助孕；

　　（3）≥40歲的女性如果伴有不孕，則進行卵巢功能的檢查，建議采用體外受精的人工助孕技術幫助懷孕。

不孕的年限　　一對夫婦單位時間（通常以一個周期為單位）獲得懷孕的能力稱為生育力（fecundability），通常一對＜35歲的“正常”配偶的生育力在25左右。

　　據統計，在第1年內，有約80的配偶可能獲得懷孕，未孕者在第2年還能有50左右自然懷孕，3年內大約95的配偶可以自然得到后代，因此，一般來說，醫療干預應該在未3年后進行，在此期間，不孕夫婦有可能自然受孕。

　　但是在某些情況下，不孕夫婦應該早些進行醫療咨詢和臨床診療：

　　（1）女方年齡超過35歲的不孕者；

　　（2）女方有月經不調或閉經的病史；

　　（3）懷疑或確診為子宮輸卵管病因，或子宮內膜異位癥的病例；

　　（4）配偶被診斷出可能的不孕病因。

　　對初診的不孕不育夫婦，首先應該雙方同時進行一個完整的病史采集，全面的體格檢查，以及系統的孕前咨詢，指導患者以最理想的受孕時間和方式。

不孕不育癥的病因　　不孕不育癥由多種病因構成，理論上只有卵巢衰竭、雙側輸卵管完全梗塞、切除或阻斷、男方無精癥，才構成不孕不育癥的絕對原因，其他相關的各種表型只能考慮為相對病因，因為持續性無排卵的多囊卵巢綜合征患者偶然也可有排卵而妊娠，輸卵管通暢度指標有時也很難準確評估，少弱精子癥的男性患者也非絕對不能自然生育，子宮內膜異位癥的病情常常與不孕的發生不平行。因此要準確確定不孕不育癥的病因，有時并不容易。

　　按照我國衛生部行業標準，將不孕不育癥的病因分為：

　　（1）女性不孕：①排卵障礙；②盆腔因素。

　　（2）男性因素：精子指標異常和性功能障礙。

　　（3）男女雙方因素：不明原因不孕。

一、病史　　有正常性生活，未經一年未妊娠者，稱為不孕癥。其中35歲以上的女性，如果有正常性生活，未6個月未孕，也推薦進入不孕癥的評估流程。

（一）主訴　　1.力求簡明扼要，通常使用不超過20個字反映促使患者此次就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

　　2.對于不孕癥患者來說主要包括性生活是否正常、未多長時間、未孕未育多長時間，至少能夠導出第一診斷。

　　3.有些患者并不符合上述情況，但存在不能受孕的絕對或相對指征，如雙側輸卵管切除術后、丈夫無精癥、月經異常等情況，也應按要求總結成主訴。

（二）現病史　　1.以主訴為核心，按時間順序描述本次疾病發生、演變、診療的過程。

　　2.注意描述伴隨癥狀，如月經周期延長是否伴隨體重增加，宮腔操作史后是否出現月經量顯著減少，腹痛是否伴有惡心、嘔吐，既往有卵巢腫塊史等。

　　3.注意描述可以提供鑒別診斷信息的陽性或陰性資料，如沒有痛經、沒有痛等。

　　4.注意提供和本次不孕相關的主要病史。

　　（1）了解患者在何時何地做過何種不孕癥相關檢查，如丈夫的檢查、月經和排卵監測、輸卵管檢查史，有無陽性發現，接受了何種治療。

　　（2）了解有無卵巢、輸卵管、子宮手術史，有無生殖道畸形矯正史，了解具體手術方式、病理診斷結果和治療效果。

　　（3）了解有無接受過藥物促排卵治療，具體的藥物、方案和卵巢反應、妊娠結局。

　　（4）有無接受過輔助生殖技術助孕，包括人工授精、體外受精胚胎移植、卵胞質內單精子注射、胚胎植入前遺傳學診斷等，及其具體過程、結局和失敗原因。

（三）既往病史　　1.一般情況：了解生活節律、飲食習慣、體重變化等。

　　2.內科病史：有無腮腺炎等病毒感染史，有無“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史；有無垂體、腎上腺及甲狀腺疾病及用藥史，有無“糖尿病、高血壓、腫瘤”病史；有無盆腔炎、闌尾炎、性傳播疾病；有無營養不良；有無精神疾病史。

　　3.外科病史：有無人工流產等宮腔操作史，有無宮頸手術史；有無盆腹腔手術史，如闌尾炎切除術、腸梗阻手術、異位妊娠手術室等；有無甲狀腺、腎上腺、垂體等重要內分泌腺體手術史。

　　4.有無放化療、器官移植手術史。

　　5.有無精神類藥物、免疫抑制劑等慢性疾病藥物長期使用史。

（四）月經史　　1.初潮年齡、月經周期、月經持續時間、月經量、月經的顏色、有無血塊。

　　2.有無痛經、痛經嚴重程度、有無進行性痛經、末次月經的時間。

　　3.有無排卵期出血、月經量突然減少、月經淋漓不凈、同房后出血、黃體期縮短等異常癥狀。

（五）婚育史　　1.婚姻史：是否結婚，結婚年齡，有無分居；是否再婚，前次婚姻中有無，是否曾經生育，是否要求生育二胎；是否近親婚配。以上問題應同時詢問其配偶。

　　2.性生活史：有無同居行為，性生活的頻率、時間、與排卵的關系，有無性生活障礙及異常，是否采取措施，曾采取什么措施，何時停止，有無痛。

　　3，既往妊娠史：是否有過妊娠，有無異位妊娠，是否生育過后代，生育的年齡、孕周、方式及是否發生難產、產后出血、產后感染等并發癥；如曾生育，孩子出生時有無異常，哺乳是否正常，是否有過死胎、早產、晚早期流產，流產的次數、年齡、孕周、方式及流產后是否伴有腹痛、白帶增多、發熱等并發癥，如何治療，療效如何。

（六）個人史　　1.詢問患者職業、家庭、嗜好等。了解其職業性質、勞動強度，有無接觸放射線或化學毒物，有無環境內分泌干擾物接觸史。

　　2.有無重大精神刺激、精神抑郁史，生活方式是否發生改變，有無神經性厭食、藥物減重史；有無飼養動物；有無煙酒嗜好、是否等。

（七）家族及遺傳病史　　1.了解患者及其三代以內親屬是否存在生育力低下、不孕不育、反復流產、新生兒畸形等病史。

　　2.了解患者是否存在高血壓、糖尿病、腫瘤等家族史。

　　3.了解患者夫婦及其曾生育后代是否存在已經診斷的遺傳性疾病史。

子宮因素1、重視不孕癥的子宮因素對妊娠的影響　　子宮作為胚胎著床、胎盤依附以及胎兒發育的場所，在妊娠的整個過程中都扮演著非常重要的角色。不孕癥的子宮因素可分為子宮結構異常和子宮內膜病變，前者包括縱隔子宮、單角子宮、雙子宮；后者主要包括子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜炎以及宮腔粘連等病變。子宮及內膜的病變可通過各個環節影響正常妊娠。

　　在這一重要的時期里，子宮內膜會出現一系列的變化，變得像“土壤”一樣接受胚胎的種植。

　　子宮內膜炎可以通過調節類固醇激素受體的功能影響子宮內膜蛻膜化，誘導細胞產生有毒介質進而影響胚胎著床；

　　宮腔粘連可導致薄型內膜的發生，當子宮內膜厚度＜7mm則意味著內膜功能層厚度極薄或缺失，這樣胚胎著床時更接近螺旋動脈豐富、氧濃度較高的子宮肌層，而實際上高氧環境并不利于胚胎著床。

2、重視不孕癥的子宮因素處理2.1縱隔子宮　　子宮畸形中最常見的是縱隔子宮。

　　2011年1篇納入89861名育齡女性的系統評價指出，在具有3次及以上流產病史的人群中，以縱隔子宮為主的子宮畸形發生率為15.4，而無流產史的對照人群中，子宮畸形發生率僅為5.5。

　　2016年美國生殖醫學會專家指南不推薦對所有原發性不孕患者進行縱隔處理；對既往明確合并有流產、早產等不良妊娠史的不孕癥患者，縱隔切除可以改善妊娠結局。

　　其他類型的子宮畸形包括單角子宮（或合并殘角子宮）、雙子宮、雙角子宮等。雙子宮合并有縱隔，單角合并有殘角子宮且具有功能的內膜組織時，需手術切除縱隔和殘角。對于單純的單角子宮、雙角子宮及雙子宮，通過手術進行子宮整形存在眾多風險及導致術后并發癥，故不推薦手術處理。

2.2子宮內膜息肉　　2005年，一項納入了215例宮腔內人工授精（IUI）助孕患者的前瞻性隨機對照研究顯示，經超聲診斷的子宮內膜息肉患者，宮腔鏡下內膜息肉摘除組和未處理組相比，臨床妊娠率可提高2倍；

　　2018年chrane數據庫基于現有的研究表明，內膜息肉患者IUI術前進行息肉摘除可以改善妊娠結局。在體外受精胚胎移植（IVFET）周期中，移植前對息肉進行處理同樣有益于妊娠。Pereira等發現，在息肉摘除術后的第1次、23次及3次以上月經周期進行移植，活產率沒有明顯差異，分別為44.0、43.6和44.6。

2.3子宮肌瘤　　肌瘤的大小、位置和數量決定了肌瘤對妊娠的影響及處理方式。按照國際婦產科聯盟（FIGO）的肌瘤分類標準，02型黏膜下子宮肌瘤影響宮腔形態，手術處理是非常有必要的；4型及以上的肌壁間和漿膜下肌瘤對妊娠影響不大，不建議進行手術剔除；但3型（肌壁間但貼近子宮內膜）子宮肌瘤是否需要手術處理目前存有爭議。

　　2018年Yan等［12］對151例3型子宮肌瘤和453例對照患者的IVF助孕過程進行隨訪發現，直徑在2cm以上的肌瘤可降低臨床妊娠率和活產率。需要指出的是，在以往的研究中，肌瘤分類無統一標準，很難得出確定性結論，這提示我們在日后的研究中，有必要嚴格按照FIGO標準對肌瘤進行分類。

2.4子宮腺肌病　　日本學者研究發現，子宮腺肌病患者使用長效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）預處理36個月后，手術收集子宮腺肌病病灶發現炎性反應、血管再生功能顯著下降，這也是臨床工作中IVF助孕術前對腺肌病患者使用GnRHa預處理可改善妊娠結局的原因。另外，在促排卵過程中，由于雌激素水平顯著升高，會導致子宮體積增大，可采用“兩步走”的策略（即促排卵周期行全胚冷凍，之后使用GnRHa控制子宮體積后再行凍融胚胎移植），能獲得滿意的臨床效果。

2.5慢性子宮內膜炎　　慢性子宮內膜炎在正常育齡女性中的發生率并不高，但在反復種植失敗的IVF助孕人群中，發生率高達30.3，且每個移植周期的胚胎著床率僅為11.5。慢性子宮內膜炎與細菌、結核桿菌或支原體等感染有關，可進行相應的抗感染治療。

2.6宮腔粘連　　宮腔粘連以薄型子宮內膜為主要特點，其病因復雜，臨床處理比較棘手。2016年一項大樣本回顧性研究也發現，在凍融胚胎移植周期，臨床妊娠率和活產率均隨著內膜厚度的降低而下降，但流產率升高。2019年，有研究發現薄型內膜是IVF助孕過程中低出生體重的危險因素。

　　宮腔鏡下粘連分離術是治療宮腔粘連最有效的方法。