485.謎一樣的源頭

　　丈母娘病重又送去了醫院，先心導致的肺動脈高壓、咯血、肺部感染，肺動脈壓常年100，懂的應該知道這意味著什么。其實1112月的時候就去過一次了，情況不太好，咯血止住后還是送了回來。實在急診留觀室太亂，這病送病房沒人肯收，其實收了也沒什么意義，因為沒法治，只能拖著。

　　這段時間醫院、醫院兩頭跑，更新有點乏力不太穩定，也多拿了些休息。

　　還是希望舉報的各位高抬貴手，白天確實上班手術沒時間，寫不了幾個字。下班要陪夜要關心病情發展，要等丈母娘睡了才能寫。老婆都讓我斷更了，我想想還是算了，斷更過一次，再斷實在敗人品。

　　還是那句話，正文會在寫完后及時更替這些科普的段落，不會少字，只需要延后一些時間看就行了。

　　我也知道這種做法確實間接影響了看daoban的你們，但還是請你多體諒一下我的處境，高抬貴手。誰讓qd現在全勤和半年獎掛鉤呢，我至少陪夜還有不少時間可以碼字，丈母娘的搶救費還要付呢。

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　　常常遇到孕婦或家屬咨詢，哪些抗菌藥可以用，哪些抗菌藥不能用？醫生是不是用錯藥了？其實，沒有絕對安全的抗菌藥，也沒有絕對禁忌的抗菌藥。例如，氨基糖苷類抗生素，對母體和胎兒均有毒性作用，妊娠期避免應用；但在有明確應用指征，且患者受益大于可能的風險時，也可以在血藥濃度監測下慎用。今天就談談這個問題，希望對大家有所幫助。

一、FDA妊娠期分級標準　　美國食品和藥物管理局根據藥物對胎兒的致畸情況，將藥物對胎兒的危害等級分為A、B、C、D、X5個級別：

　　A類：在人類有對照組的研究中，證明對胎兒無危害。包括多種維生素，孕期維生素制劑，但不包括大劑量維生素制劑。

　　B類：動物實驗中證明對胎仔無危害，但尚無在人類的研究；或動物實驗證明有不良作用，但在人類有良好對照組的研究中未發現此作用。

　　C類：尚無很好的動物試驗或人類的研究，或者動物實驗對胎兒有不良作用，但在人類尚缺乏可利用的資料。很多在妊娠期常用的藥物屬于此類。

　　D類：已有證據證明對胎兒有危害，但在孕期應權衡利弊，在利大于弊時，仍可使用。如苯妥英納、卡馬西平等。

　　X類：已證明對胎兒的危險明顯大于任何益處。例如：治療痤瘡的異維甲酸，可致胎兒中樞神經系統、面部及心血管的多種畸形。

二、妊娠期抗菌藥的應用原則　　妊娠期感染時用藥可參考FDA分類，權衡用藥后患者的受益程度及可能的風險決定妊娠期抗菌藥物的應用。

　　A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但在確有應用指征且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。

三、孕婦可選用的抗菌藥物1、β內酰胺類　　絕大部分β內酰胺類抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、其它β內酰胺類、β內酰胺抑制藥，屬于B類。

　　本類藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。

　　特別品種：

　　頭孢匹羅：可通過人的胎盤屏障，禁用！

　　亞胺培南西司他丁鈉：C類。在動物的研究中證實對胎兒有副反應：致畸或使胚胎致死或其他，但在婦女中無對照組或在婦女和動物研究中無可以利用的資料。

　　2、大環內酯類：

　　紅霉素、阿奇霉素，屬于B類。

　　特別品種：

　　克拉霉素：C類。可通過胎盤。動物試驗顯示本藥對胚胎及胎仔有毒性作用，故妊娠期婦女禁用！

　　紅霉素有肝毒性，不宜長期使用。雖未證實，但有資料顯示：長期使用可能會增加心血管畸形的風險，可能會造成嬰兒的幽門狹窄。

　　3、林可酰胺類：

　　林可霉素、克林霉素等，為B類藥。可通過胎盤并進入，無對胚胎不良影響的紀錄，相對安全。

　　4、硝基咪唑類：

　　甲硝唑：B類。有報道1700例早孕婦女應用后并未增加畸胎率。

　　甲硝唑容易透過胎盤，是嚙齒類動物的致癌劑。國內藥品說明書：娠期婦女禁用。

　　替硝唑：C類。替硝唑可迅速進入胎兒循環，動物實驗發現腹腔給藥對胎仔具毒性。

　　妊娠3個月內應禁用。3個月以上的孕婦只有具明確指征時才選用本品。

四、確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用　　1、喹諾酮類：

　　多為C類藥，包括吡哌酸、氟哌酸、環丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等等。

　　本來藥物的臨床研究結果表明，懷孕期間在治療劑量不太可能產生實質性的致畸危險。

　　但是，由于此類藥物對骨和軟骨有很強的親和力，可引起動物不可逆的關節病，或影響胎兒軟骨發育，因此絕大多數情況下應禁用！

　　2、磺胺類：

　　多為C類，本類藥物易通過胎盤，動物實驗有致畸作用，但人類無報道。

　　孕晚期應用可使新生兒血小板減少、溶血性貧血。同時還可競爭性抑制膽紅素與白蛋白的結合，引起新生兒高膽紅素血癥。孕期慎用，分娩前禁用。

五、避免應用的抗菌藥物　　1、氨基糖甙類：

　　屬D類或C類藥。此類藥物易通過胎盤，臍血藥物濃度明顯升高，對孕婦及胎兒有一定危害，孕期禁用或慎用。

　　2、四環素類：

　　四環素、米諾環素、多西環素，都屬D類。

　　此類藥容易通過胎盤和進入，為致畸藥。四環素熒光物質可沉積于牙釉質及胎兒骨骼，影響胎兒牙釉質及體格發育，導致胎兒宮內發育遲緩。當孕婦腎功能不全時，可致孕婦急性脂肪肝，孕期禁用。

　　3、氯霉素：

　　可通過胎盤并進入，對骨髓有抑制作用，用于早產兒可引起“灰嬰綜合征”。孕期和哺乳期禁用。

附：抗病毒藥物1、可選用的抗病毒藥　　阿昔洛韋、乏昔洛韋，屬于B類。

2、禁用的抗病毒藥　　利巴韋林：X類。

　　動物實驗發現：幾乎所有種類的受試動物應用本品后，都出現致畸和殺胚胎作用，孕期禁用。

　　利巴韋林：在治療開始前、治療期間和停藥后至少六個月，服用本品的男性和女性均應，育齡婦女及其伴侶應采取至少兩種以上方式有效，一旦懷孕立即報告醫生。

　　細菌感染與病毒感染是臨床上十分常見的兩種感染類型。

　　一般說來，感染性疾病的確診主要依靠病原學檢測，其缺點是檢測過程太長，可能會耽誤疾病診治。而對于一些危重感染性疾病，必須予以緊急處理。

　　因此，臨床需要一些簡便有效的感染類型鑒別方法。

　　看白細胞總數是高了還是低了？

　　一般來說，細菌感染白細胞總數升高，病毒感染白細胞總數降低。

　　其原因是致病細菌侵入機體后，在其趨化因子及補體活化產物的作用下，使吞噬細胞入血并向著感染部位移行集中，以此來和細菌作戰，這樣一個過程導致了白細胞總體上的升高。

　　而病毒感染機體后，病毒釋放或損傷細胞而釋放出的毒性物質可引起炎性浸潤。這種炎癥浸潤的細胞主要是單核細胞，包括巨噬細胞、漿細胞與淋巴細胞。許多病毒如水痘、麻疹、脊髓灰質炎等，雖被吞噬卻不能被殺滅，在細胞內生長復制，引起白細胞的死亡。

　　故病毒感染與細菌感染不同，多為白細胞下降。還有人認為:病毒尚有對白細胞及骨髓有直接抑制作用，這可能是病毒感染后白細胞減少的部分原因。

　　需要注意的是，病毒感染機體以后，一般要通過免疫這一關，有體液免疫和細胞免疫，這些功能完全依靠淋巴細胞進行介導，也就是說，在病毒感染時，淋巴細胞數量會表現為升高。

　　在這里強調幾個特殊的例子：

　　一是傷寒桿菌感染機體后，白細胞總數是降低的。究其原因是傷寒桿菌產生內毒素，可麻痹吞噬細胞，陰止其移行，同時在吞噬細胞內生長繁殖，在致敏的淋巴細咆及其釋放淋巴因子的殺傷破壞下，造成靶細胞溶解，導致白細胞減少。

　　二是臨床上有些重癥感染患者，因為感染較重，白細胞可能發生附壁，也就是貼附在血管壁上，這時血常規檢測中的白細胞計數可以低于正常，其并不能完全反映外周循環的白細胞總數。這一類患者在經過治療后，白細胞計數可以出現回升，即貼壁的白細胞又重新以游離形式出現在外周血中。所以針對這種情況，臨床醫生需要引起足夠的警惕。

　　三是傳染性淋巴細胞增多癥以及傳染性單核細胞增多癥都是由病毒感染引起，白細胞總數都增多，分類是淋巴細胞或單核細胞增多。

　　看降鈣素原和C反應蛋白高不高？

　　降鈣素原是由甲狀腺C細胞合成分泌的一種多肽，C反應蛋白是由肝臟合成的一種急性時相反應炎性蛋白。

　　有研究表明，PCT對細菌感染檢測的敏感度為92.7，特異度為63.2。CRP對細菌感染敏感性93.7，特異度為13.2。PCT對病毒感染檢測的敏感度為78.7，特異性為46.0。CRP對病毒檢測的敏感度為95.5，特異度為13.6。

　　另外，研究也發現細菌感染的PCT、CRP血清濃度明顯高于病毒感染。健康人群血清中PCT水平通常處于很低的程度，約小于0.0025u/，但卻能穩定存在。Delevax等發現PCT的血清水平大于1.2mg/mL是細菌感染而且應開始抗生素的治療的閾值。

　　關于CRP，嚴格來說，其不完全是感染的觀察指標，目前并沒有一個可以參考的用以界定細菌感染還是病毒感染。另有研究顯示，與健康對照相比，細菌感染組CRP濃度升高明顯，差異具有統計學意義，而病毒感染組患者CRP濃度升高并不明顯，差異沒有統計學意義。

　　看痰色是膿性痰還是粘液痰？

　　有研究表明，膿性痰與細菌陽性率呈顯著相關性。倪力，張鋒英，高稚婷等的研究則進一步表明，黃膿痰組與白粘痰組相比，痰及血中性粒細胞比例顯著增高，表明中性粒細胞量與白粘痰到黃膿痰的改變相關。而此前已有研究表明，細菌感染時患者主要表現為中性粒細胞為主的炎癥反應，痰色的變化強烈地預示著患者可能存在著潛在的細菌感染。

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　　但對細菌性感染如扁桃體炎等患者服同樣劑量的解熱鎮痛類藥物，退熱效果差，全身癥狀亦無明顯改善。