528.突發奇想
（526已改，527等解禁）
咳嗽癥狀持續>4周稱為慢性咳嗽。
一、年齡特征 臨床診斷兒童慢性咳嗽時應充分考慮年齡因素，不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因如表2所示。
表2不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因年齡病因嬰兒期（＜1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發育異常，胃食管反流，肺結核，其他先天性心胸異常幼兒期（1～3周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核學齡前期（3～6周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等學齡期（6～青春期）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等 二、特異性咳嗽（specificcough）
指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內氣道病變如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發育異常（如氣管支氣管軟化）等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨生長發育障礙、杵狀指（趾）者往往提示嚴重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴張等；伴隨咯血者提示嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴張等。
三、非特異性咳嗽（nonspecifough）
指咳嗽為主要或惟一表現，胸X線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需要仔細的系統評估、詳盡的病史詢問和體格檢查E/A，對這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應作肺通氣功能檢查E/B。
1呼吸道感染與感染后咳嗽：許多病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細胞包涵體病毒）、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于 急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續超過4周可考慮感染后咳嗽。其機制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和（或）纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化牛和（或）持續的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應性。感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：（1）近期有明確的呼吸道感染史；（2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；（3）胸x線片檢查無異常；（4）肺通氣功能正常；（5）咳嗽通常具有自限性；（6）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷。
2咳嗽變異性哮喘（CVA）：CVA是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。
3下氣道咳嗽綜合征（UACS）：各種鼻炎（過敏性及非過敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs），意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建議采用上氣道咳嗽綜合征（UACS）這一名稱取代PNDs。
UACS的臨床特點和診斷線索有：（1）慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁黏液附著感，少數患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；（2）檢查鼻竇區可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；（3）針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質激素等有效；（4）鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應改變。
4胃食管反流性咳嗽（GERC）：胃食管反流（GER）在嬰幼兒期是一種生理現象。健康嬰兒GER發生率為40％～65％，1～4個月達高峰，1歲時多自然緩解。當引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病（GERD）。GER在兒童患病率約15％。最新研究發現49例慢性咳嗽兒童中僅有4例GER（8.2％），而趙順英等研究結果顯示：50例慢性咳嗽中只有1例為GER，因此目前還沒有確切的證據表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因E/B。
GERC的臨床特征和診斷線索有：（1）陣發性咳嗽，有時劇咳，多發生于夜間；（2）癥狀大多出現在飲食后，喂養困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；（3）嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；（4）可導致患兒生長發育停滯或延遲。
5嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）：EB于1989年由Gibso首先報告，最近一項前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。EB被認為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發病情況尚不明確E/B。
EB的臨床特征和診斷線索有：（1）慢性刺激性咳嗽；（2）胸X線片正常；（3）肺通氣功能正常，無氣道高反應性；（4）痰液中嗜酸粒細胞相對百分數>3％；（5）口服或吸入糖皮質激素治療有效。
6先天性呼吸道疾病：主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。Gormley研究報道：75％的氣管軟化兒童（僅次于先天性血管畸形）表現為持續性咳嗽，其機制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關。本癥常被誤診為哮喘。
7心因性咳嗽：ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用E/B。
心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：（1）年長兒多見；（2）日問咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；（3）常伴有焦慮癥狀；（4）不伴有器質性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。
8其他病因：（1）異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是13歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發現有70％的氣道異物吸人患者表現為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表現為陣發性劇烈嗆咳，也可僅表現為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進入“沉默區”。
（2）藥物誘發性咳嗽：兒童較少使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEl），有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質分泌等有關。ACEI引起咳嗽通常表現為慢性持續性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3～7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應性，故也可能導致藥物性咳嗽。
（3）耳源性咳嗽：2％4％的人群具有迷走神經耳支（arnold神經）。這部分人群，當中耳發生病變時，迷走神經受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。
兒童慢性咳嗽的診斷及其流程一、診斷手段 1病史與體格檢查：詳細詢問病史，盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化學、生物的原因等，這對病因診斷具有重要作用。注意咳嗽的性質，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續性或陣發性等，注意咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。慢性咳嗽伴痰者，應注意有無支氣管擴張以及潛在的基礎疾病如囊性纖維變和免疫缺陷病等。體格檢查肺部及心臟，有無甲床紫紺、杵狀指等。注意評估患兒的生長發育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形等。
2輔助檢查：
（1）放射學檢查：兒童慢性咳嗽應常規胸X線片檢查，依據胸X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。懷疑鼻竇炎時拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進一步診治。胸部CT有助于發現縱隔、肺門淋巴結及肺野內的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴張、肺間質性疾病等診斷。CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內有氣液平或模糊不透明是鼻竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規檢查，可視病情由醫生決定實施。結果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因為小兒鼻竇發育不完善（上頜竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現）、結構不清楚，單憑影像學容易造成“鼻竇炎”過多診斷。
（2）肺功能：5歲以上兒童應常規行肺通氣功能檢查，必要時可根據一秒用力呼氣容積（FEVl），進一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發試驗，以輔助哮喘（包括CVA）的診斷以及與EB的鑒別。
（3）支氣管鏡（纖維支氣管鏡、硬質氣管鏡等）：對于懷疑氣道發育畸形、異物（包括氣道內生異物、痰栓）等引起的慢性咳嗽以及需要進行防污染的病原微生物檢查時可行支氣管鏡檢查。
（4）誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養：可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細胞增高則是診斷EB等過敏性炎癥的主要指標。
（5）其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗（SPT），24小時食道pH值監測、食道腔內阻抗檢測等。而呼出氣一氧化氮測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽的診斷價值尚不確定。
二、診斷程序 兒科醫生應該清醒認識到慢性咳嗽只是一個癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按UACS、CVA、GERC順序進行診斷性治療E/B。診斷流程詳見圖1。
符合兒童慢性咳嗽的診斷標準評價詢問病史和體格檢查胸X線片（或）肺通氣功能檢查選擇性檢查鼻竇X線片，24小時食管pH監測，支氣管鏡，CT，血清IgE和特異性IgE，皮膚點刺試驗，誘導痰檢查等明確診斷治療有明確病因線索特異性咳嗽的鑒別診斷支氣管激發試驗診斷性治療：按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽順序進行咳嗽變異性哮兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療EA。如病因不明，可進行經驗性對癥治療以期達到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估。鎮咳藥物不宜應用于嬰兒。ACCP建議在兒童非特異性慢性咳嗽的診 治過程中，患兒父母的期望應該得到關注與重視E/B，強調治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）。