539.花瓶,不只是花瓶

　　（536已改）

　　發了那么多指南還是想發個牢騷，大家應該知道知網下論文要錢，這就是現如今獲取知識的成本。其實論文還好說，畢竟是前沿，自己寫的論文進了知網如果想看還得掏錢的sb事兒在這兒也就不說了。

　　可國外的指南下載也要收費是不是過分了點？（雖然花不了多少錢，但就是膈應人）

　　這還不是最麻煩的，最麻煩的是，國內醫生買回最新的指南，結果打開一看和醫保沖突！這到底是按指南治，還是按醫保治？

　　按指南治，醫保超支要罰錢，按醫保治，上法庭可能會敗訴（寫到這兒我很想笑）

　　（牢騷到此結束，現在這段正好寫到老年科，一直在強調癌癌癌，其實帕金森也是個繞不出去的坎。這次是醫學界神經病學頻道的2020國內帕金森治療指南的變動差異，全是轉載）

　　中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組于2006、2009年和2014年制定了第一、二、三版中國帕金森病（PD）治療指南，對規范和優化我國PD的治療行為和提高治療效果均起到了重要的作用。為了更好地適應PD學科發展，更好地指導臨床實踐。時隔6年，《中國帕金森病治療指南（第四版）》（以下簡稱“第四版指南”）在12月發布于《中華神經科雜志》，現在我們就一起看看都有哪些重要更新！

第四版指南的總體結構具體如下，藍色標注部分為較第三版指南有明顯變化的部分▌要點一：治療方案和流程更加詳細化　　對疾病整體認識的提高，改變了治療理念和原則，指南更新的重點即是治療觀念的改變。第四版指南的治療原則基本不變，但更強調多學科治療模式（MDT）在PD治療中的重要性。此外，鑒于PD是慢性、進展性神經退行性疾病，需終身治療，因此藥物的安全性是選擇治療藥物時的重要考慮因素，因此第四版指南在治療目標中增添了需降低或避免不良反應。

　　在具體的治療方案方面，第四版指南更加詳細地提出了PD的單藥治療和聯合用藥治療、癥狀波動處理和異動癥處理的治療方案和流程（圖35），臨床實用性更強。

▌要點二：疾病早期不建議刻意推遲使用左旋多巴　　復方左旋多巴一直以來是PD治療的“金標準”，然而在早期應用時始終有“蜜月期”和運動并發癥兩大問題的困擾。近年來，多項研究均對左旋多巴的運動并發癥風險進行了深入分析，現有證據提示早期應用小劑量左旋多巴（400mgd以內）并不增加異動癥的產生；與左旋多巴的治療時間相比，高劑量的左旋多巴和長病程對異動癥的發生風險影響更大。

　　基于此，新版指南提出“早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴，特別對于晚發型帕金森病患者或者運動功能改善需求高的較年輕患者，復方左旋多巴可以作為首選”，劑量使用以“維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量”為宜。這一理念的更新，未來可以幫助減少部分患者治療不足（undertreatment）的問題。

▌要點三：新增了開關現象的處理方法　　“開關”現象是指PD患者長期應用左旋多巴類藥物后出現的藥效波動現象。臨床中對“開‑關”現象的處理較為困難，第四版指南中的新增處理方法如下圖所示：

▌要點四：更加詳細地介紹了非運動癥狀的治療方案　　PD的非運動癥狀類型眾多，可能在疾病的各個階段出現，且隨著運動波動而波動（nonmotorfluctuations），嚴重影響患者生活質量。

　　近年來，我國對非運動癥狀治療的重視程度逐年提高，在第四版指南中依然延續第三版，主要就睡眠障礙、感覺障礙、自主神經功能障礙和精神及認知障礙四大主要非運動癥狀治療依據進行分析推薦。值得一提的是，對既往關注不足又嚴重影響患者生活的精神及認知障礙方面的內容擴展顯著，尤其是沖動控制障礙（ICD）。下面我們就重點的更新內容進行了整理：

1.睡眠障礙的治療2.感覺障礙的治療　　第四版指南相比上一版對疼痛的治療進行了更為詳細的闡述，指明90以上患者存在嗅覺減退、4085患者伴隨疼痛，增添內容對疼痛的治療進行了詳細地闡述：

　　疼痛治療第一步是優化多巴胺能藥物，特別是癥狀波動性的疼痛；

　　其他原因時對癥治療，如非阿片類（多乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥）和阿片類鎮痛劑（羥考酮）、抗驚厥藥（普瑞巴林和加巴噴丁）和抗抑郁藥（度洛西汀）。

　　通常采用非阿片類和阿片類鎮痛劑治療肌肉骨骼疼痛，抗驚厥藥和抗抑郁藥治療神經痛。

3.自主神經功能障礙的治療　　第四版指南在自主神經功能障礙的治療方面與上一版保持一致，總體無更新。

4.精神及認知功能障礙的治療　　第四版指南對精神及認知障礙的治療進行了詳細介紹，不僅增加每個癥狀在患者中的發生率，同時對所有癥狀的概念、定義、治療、循證證據進行了更加深入、全面的闡釋，并增添沖動強迫行為的全新版塊（更新內容在思維導圖中以藍色字體標注，篇幅所限，詳細內容可查看指南原文）。

▌要點五：新增治療進展的若干新藥物　　近6年間，我國在治療PD的相關藥物國際引進及國內藥品仿制和研發方面，有了巨大進步，包括多巴胺受體激動劑普拉克索緩釋劑、羅匹尼羅普通片、羅匹尼羅緩釋片、羅替高汀貼片以及單胺氧化酶B抑制劑（MAO‑BI）雷沙吉蘭均在此期間相繼上市。

　　第四版指南對包括上述藥品在內的，目前國內所有PD治療藥物的用法用量、不良反應和注意事項做了詳細介紹。指南還引用了國際已上市國內尚未引進藥物相應的臨床研究證據，這些藥物既包括較早的多巴胺受體激動劑阿撲嗎啡，又有近年上市的新型左旋多巴卡比多巴緩釋膠囊（Rytary）、MAO‑BI和雙通道阻滯劑沙芬酰胺和唑尼沙胺、兒茶酚‑O‑甲基轉移酶抑制劑（T‑I）奧匹卡朋以及針對新作用靶點的腺苷A2A受體拮抗劑伊曲茶堿等。

▌要點六：新增人工智能及移動技術應用于帕金森病的治療管理　　第四版指南新增人工智能及移動技術在帕金森病管理方面的應用，如下圖所示：

▌要點七：更新了許多藥物在治療作用方面的循證證據　　近6年來，隨著對PD發病機制、病理過程、臨床表征、生物學標志、治療靶點等認識的不斷進步，國際帕金森病和運動障礙協會（MDS）、英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）和加拿大帕金森組織等均對既往的指南進行更新。

　　基于國際上最新的指南及當前藥物臨床試驗結果，第四版中國指南也對多個藥物的循證證據進行更新。例如，在PD早期疾病修飾方面，最近6年間更新了眾多相關研究結果，有的已被證實無疾病修飾作用，如普拉克索（PROUD研究）；而有的尚需進一步驗證，如雷沙吉蘭（ADAGIO研究）、羅匹尼羅（REAL‑PET研究），這些均已引入新版指南。還有更多的循證證據變化，值得大家去探索！

　　總體而言，《中國帕金森病治療指南（第四版）》依據并借鑒國內外近年發表的循證醫學證據及循證推薦，以臨床實踐為基礎，從治療方法、藥物應用、治療理念、新技術新方法引入等方面做了全面、細致、深入的闡述，并根據臨床癥狀特點更新了實用的起始治療和后續添加治療的具體用藥途徑，對規范和提高我國帕金森病整體治療水平必將起到重要作用！

天津醫科大學總醫院朱曉冬教授點評　　隨著社會老年人口的增加以及環境等因素的影響，帕金森病患者數量逐年增長。根據目前資料統計，我國65歲以上人群帕金森患病率為男性1.7左右，女性1.6左右，多數患者在50歲到70歲之間發病，帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質多巴胺能神經細胞的變性死亡，由此而引起紋狀體多巴胺含量顯著性減少而致病。由于我國人口基數較大，預計到2030年我國帕金森病患者人數有可能達到500萬。

　　為了更好的控制帕金森病癥狀，改善帕金森病患者生活質量，在中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組以及中國醫師協會神經內科醫師分會帕金森病及運動障礙專委會全體專家共同努力下，2020年第四版帕金森病治療指南成功發布，該指南的發布為廣大帕金森病患者的治療提供了更全面的指南推薦，在治療理念、治療方法、治療技術方面為帕金森病臨床實踐工作提供了更前沿的治療選擇。

　　新版指南在治療原則方面強調了多學科診療模式在帕金森病治療中的作用，提出建立涵蓋神經內科、功能神經外科、神經心理、神經康復以及全科醫學科在內的多學科診療中心是帕金森病未來治療模式的推薦，在藥物治療和手術治療基礎上提出肉毒毒素注射治療、心理疏導、運動康復、照料護理等對帕金森病患者多方面的治療方式，系統改善患者運動功能和生活質量。

　　在藥物治療方面，新版指南對帕金森病的單藥和聯合用藥治療、癥狀波動和異動癥的處理提出了更加詳細的方案和流程。同時強調帕金森病需要終身治療，要注意藥物治療的不良反應和個體化藥物選擇；在非常受關注的左旋多巴使用時間方面，新版指南提出“早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴”這一觀點，同時建議在控制癥狀基礎上盡量選擇較低有效劑量的左旋多巴，為這一問題提供了指導意見；在癥狀波動方面，增加了“開關現象”這一棘手癥狀的處理建議；在睡眠障礙方面，

　　D治療增加了褪黑素選項，強調氯硝西泮有增加跌倒風險可能，日間嗜睡方面建議可以嘗試應用司來吉蘭處理，失眠方面，強調了緩釋劑型的應用；感覺障礙方面對疼痛的處理給予了更加詳細的處理建議，包括骨骼肌肉疼痛和神經痛的不同處理意見；在精神和認知方面增加了沖動強迫行為治療的詳細建議，包括沖動控制障礙、多巴胺失調綜合征以及刻板行為的治療方法等。

　　在新藥方面，阿撲嗎啡、左旋多巴卡比多巴緩釋膠囊、沙芬酰胺、唑尼沙胺、奧匹卡朋、伊曲茶堿這些國內尚未上市藥物也納入了指南推薦之中，增加了患者的選擇；隨著科技發展，人工智能技術的進步，指南還納入了人工智能、可穿戴設備、移動設備和虛擬現實技術在帕金森病評估、治療、患者教育和康復訓練中的應用內容，使指南更加貼近前沿；同時在藥物治療的循證醫學證據方面也做了更新。

　　由此，2020年第四版帕金森病治療指南的推出為神經領域臨床醫生提供了新的治療依據，對于提高我國帕金森病整體治療水平必將發揮重要的指導作用。也衷心希望廣大帕金森病患者能夠得益于指南中新的治療方法的應用，改善生活質量減輕家人的照料負擔，在與帕金森病的抗爭中得到更長久的獲益。

　　參考資料：

　　[1]中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組，中國醫師協會神經內科醫師分會帕金森病及運動障礙學組.中國帕金森病治療指南（第四版）[J].中華神經科雜志，2020，:973986.

　　[2]中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組.中國帕金森病治療指南（第三版）[J].中華神經科雜志，2014，(6):428433.

　　[3]蘇聞，陳海波.傳承經典，與時俱進，規范和提升帕金森病整體治療水平：寫在《中國帕金森病治療指南（第四版）》發表之際[J].中華神經科雜志，2020，:969:2020072100552.