259.上呼吸機那么好玩嗎?
一個咳嗽咳痰的肺炎病人，來住院無非就是完善體格檢查和實驗室檢查。先從淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞上大致分辨出是細菌還是病毒感染，接下去就是給予診斷性質的抗感染治療。
如果之前診斷性治療順利，基本一星期內，病人就能有明顯好轉。如果運氣不好，診斷性治療失敗了，那還可以等待咽拭子和血培養的結果，對照著藥敏實驗再來做針對性治療。
宋瑤聽到突發癥狀，一開始腦子很亂，但冷靜后發現這只是病例而已，自己并不需要面對真正的病人。
或許這就是她在整個病例里唯一的優勢，才剛接觸臨床，連病歷都沒寫熟練，祁鏡就算再刁難也不至于讓她直接單獨接觸重病人。
宋瑤也確實沒說謊，她的診斷學理論學得很不錯，至少思路還算清晰。
一旦冷靜下來，她的腦子開始步入正軌，對祁鏡說的幾個癥狀進行拆解。呼吸困難不難理解，一些重癥肺炎確實會影響肺功能，進而引起呼吸困難。心肺不分家，從呼吸頻率和心率上就能看出問題所在。而呼吸困難的癥狀會讓病人高度緊張，冷汗也就接著出現了。
可說不出話是怎么回事？
是舌頭的問題？還是聲帶的問題？亦或是腦子出了問題導致的失語？
宋瑤絞盡腦汁也不明白病人說不出話的原因，似乎教科書里并沒有一個疾病涵蓋了失語和肺部癥狀。但不管病因是什么，現在最重要的是掌握更多的信息，然后在這個基礎上盡量延長病人的生命。
這是所有急救中的基礎，不論碰到什么情況都要從這兩方面出發。
“先上心電監護。”她在內急待了幾天，已經基本了解了接手重病人的流程，“然后開靜脈通路。”
祁鏡點點頭：“護士聞訊趕來，立刻上了心電監護，血氧91。手臂上的通路已經開了，你是要做深靜脈通路嗎？”
宋瑤點點頭：“對，深靜脈的。”
“那得叫麻醉科來做。”
“啊？那哪兒來得及啊。”
“深靜脈穿刺置管都是麻醉科醫生做的，你以為普通醫生護士能做？”祁鏡接著說道，“這個病例不需要深靜脈穿刺，又不是休克，直接說接下去做什么就行了？”
“血氧91說明病人在缺氧，得立刻給予面罩吸氧。”看著祁鏡肯定的眼神，宋瑤重新樹立起了信心，“然后抽血化驗。”
“抽血，總得給我一個大概的送檢項目吧。”祁鏡問道，“血常規？肝功能？腎功能？還是......”
血常規早就留在了病人病歷記錄冊里，是上午剛做的，白細胞和中性粒細胞高，應該是細菌感染的肺炎。肝腎功能和心肺沒什么太大關系，暫時不需要，最急最有用的應該是血氣分析。
血氣分析能檢測血氧和血二氧化碳分壓，還能測試血液的酸堿平衡，能第一時間判斷病人有沒有......
“錯，血氣分析要做但不是最重要的。”祁鏡說道，“再想想，作為剛進臨床的實習生，你還有不少失敗的機會。”
不是血氣分析？
那現在要干嘛？
宋瑤本來腦袋塞滿了要說的要點，但真到了想說的時候，再和病人實際情況聯系在一起，卻發現都是錯的。
思考還在繼續，祁鏡給予的壓力也在繼續。
他不可能讓這個實習生無限制地思考下去，不然對病人豈不是太不公平了：“你別傻愣著，接下去是什么，多少說點東西出來。”
宋瑤看著祁鏡，顯得很為難：“祁學長，你臉板成這樣太嚇人，影響我思路了。”
“這又不是筆試做卷子。”祁鏡說道，“這是在救人，救人的時候除了要面對病人還要面對家屬，你以為一個重病人的家屬會比我的臉色更好嗎？”
這句話進了宋瑤的耳朵，頓時就讓她感受到了那種如潮水般的嘈雜聲音。
如果真遇到了這個病人，現在周圍恐怕會圍了不少人，護士、家屬、圍觀的其他病人和家屬。而那位陪病人來住院的家屬肯定會追著她問病人的情況，如果自己什么都說不出來，結果可想而知。
想到這里，宋瑤忽然想到了一個取巧的辦法：“祁學長，我是住院醫生，這種病人搞不定是不是得報上級？”
“可以報上級。”祁鏡說道，“想報哪個？”
“肯定是管床的主治了。”宋瑤說道。
“其他人都去開年會了，病房里就你一個住院醫生在值班。”祁鏡算是臨床小場景的GM，想怎么改就怎么改，“你一個剛來的小透明，開年會當然得留守在醫療第一線吃苦耐勞。”
“那就報今天的住院總值班。”宋瑤并沒有放棄，“內科住院總擔任全內科的會診。”
“住院總去外科大樓會診了，沒半小時走不開。”祁鏡再次回絕了她的要求，并且開始施加只在臨床上才有的壓力，“就在你猶豫該找誰的時候，病人現在氧飽和度跌到了89。”
“再怎么說病房里總該有一位備班吧。”宋瑤說道，“我就找本科室的備班。”
“備班去食堂吃飯了，沒帶小靈通手機，所以你找不到他。”祁鏡做了個笑臉，然后馬上補充道，“病人血氧飽和度到了85。”
又降？
真就找一個人降掉幾個百分點啊。
“祁學長，你這擺明著不讓我找上級啊。”
祁鏡說著說著又收起了笑容，說道：“你應該知道我出題是為了什么，找上級醫生有意思嗎？”
宋瑤這才恍然大悟，自己已經被病例搞得慌了手腳，也忘掉了原來的目的。
整件事是她挑的頭，一心想跟在祁鏡身邊。那祁鏡只能沒辦法，拿出壓箱底的那些病例，考核她的能力，一味躲避不是辦法。
再次撿回急救，縱觀全局，宋瑤自知做的還不錯。病人有呼吸困難，她給了心電監護，然后給面罩吸氧。按照慣例，面罩吸氧基本能讓病人恢復一定的氧飽和度。
接下去在對癥方面應該就是......
“先給予降壓，然后......因為病人現在呼吸困難、大汗淋漓，應給予鎮定劑穩定情緒。”宋瑤覺得自己說得沒錯，但卻只得到了祁鏡一個白眼和嘆息的組合技，“祁學長，我說得不對嗎？”
“你診斷學的怎么樣我不知道，但呼吸內科和藥理肯定很爛。”
既然別人都答應祁鏡來考核了，他就默認對方能承受這種毒舌，所以不可能照顧對方的感受。至于一個令人心儀的學長突然變得格外冷血，會對年幼學妹造成多少心靈創傷，他更是管不著。
“不能用降壓藥和鎮定劑？”
“降壓沒問題，但鎮定劑......”
祁鏡剛想解釋，誰知門口走進一個年輕醫生，剛穿上白大褂，肩上掛著一根最便宜的聽診器。他接上了祁鏡的話茬，繼續說道：“在沒有搞清楚呼吸困難的原因和程度之前，隨便上鎮定劑很有可能會通過抑制呼吸中樞加重呼吸困難。”
來的正是胡東升，他今天中班，已經到了接班的時間。
“你來的倒挺早。”
自從編入急診隊伍，胡東升幾乎每次都要早到半小時，為的是能盡快熟悉病人病情變化。
當然他現在也算帶教的一份子，對宋瑤剛才的答案很不滿意：“鎮定劑本來就是通過抑制中樞來達到鎮定作用，藥理上寫的很明確，才來這兒一年半怎么就把基礎醫學院的東西還給老師了。”
宋瑤無奈低下了頭。
內科無聊是無聊，但不論是診斷還是用藥都有規范。就算進了臨床好幾年的紀清有時候都會記不清藥物清單和用法，一個實習生就大言不慚地說內科沒挑戰，實在讓祁鏡有點無語。
“祁學長......”宋瑤搖搖頭。
“所以說別自大。”祁鏡告誡了一句，“我們醫生有時候很厲害，但有時候還沒1ml的腎上腺素頂用。”
連病人需要什么檢查，急救需要什么藥物，劑量如何，她都不知道，那就只能選擇敗下陣來。不過她依然沒有放棄追求病人最后的診斷真相，因為在祁鏡創造的醫療情景里沒有的上級醫生，現在已經在現實里出現了。
“胡老師，你來試試唄。”
“病例？”胡東升看向祁鏡，“祁哥又說了什么奇怪病例，拿來我看看。”
祁鏡笑著看了他們兩眼：“怎么，要換人？”
胡東升撓了撓光溜溜的頭皮：“我還是對剛到手的那個反復肺炎的病人更感興趣。”
“不，這個也挺有意思的。”祁鏡笑嘻嘻地改了改之前說的數字，然后說道，“既然換人了，那病人的病情也得出現點變化才行。作為宋瑤打電話來的上級醫生，你可是在路上耽擱了不少時間。”
胡東升面朝病歷墻，一手叉腰一手學著泌尿外徐光頭的樣子，摸了把自己的頭皮，“我所謂，就按你說的來。”
自從從上京回來后，丹藥日漸轉暖。
胡東升頂著個光頭倒是察覺到了光頭的好處，早上好打理，到了夏天也夠涼快。反正他平時都是醫院、丹醫大圖書館和宿舍三頭跑，也沒功夫干別的，所以就把光頭沿用了下來。
可沒想到，連徐華勝的小動作也學到了。
“病人還是呼吸困難，大汗淋漓，氧飽和度得改改。”祁鏡笑著說道，“改成70。”
這個數字超出了兩位實習生的認知。
臨床上，氧飽和度低于95就已經算缺氧了，70的氧飽和度病人還活著嗎？而之后160的心率和50多的呼吸頻率更讓他們覺得恐怖，根本找不到下手的地方。
這題對胡東升而言，急救不難，難就難在最后的診斷上。
“先讓護士測毛糖，然后抽一管血做加急的血生化和血氣分析。”胡東升顯然要比宋瑤強的多，說的都是急救上必須要做的，而且有嚴格的排名先后順序，“護士抽血，作為醫生就得診斷和治療。”
“怎么診，怎么治？”
“抽血的同時就該聽診。”胡東升問道，“病人的兩肺是什么情況？”
“雙肺呼吸音減弱，呼氣相延長，兩肺有散在干啰音。”祁鏡考慮了一下整個診療運作的時間，給出了第一個檢查結果，“毛糖測完了，是10.7，不是低血糖。”
得到檢查答案，胡東升馬上干脆地給出了自己接下去的方案，沒有半點遲疑：“病人突然起病，氧飽和度迅速下跌不太符合心源性呼吸困難，考慮肺部的原因更多些。先給沙丁胺醇吸入、然后氫化可的松100毫克靜推，再接一瓶氨茶堿慢慢靜滴。”
說完他想了想還是補充了一句：“當然也不能排除有心源性因素的可能，所以還需要靜推20毫克的速尿。”
治療手段一氣呵成，兩位實習生都忍不住把這些過程都聽寫下來。
祁鏡也是連連點頭，一年來的大量訓練讓他進步飛快，急救手法已經有了一絲王廷的風范。既能攻擊疾病的要害，又能面面俱到，做到盡量不遺漏。
不過只是盡量而已。
“這些藥護士急救車里都有，所以不到五分鐘治療就做完了。”祁鏡問道，“接下去呢？”
接下去？
胡東升有些詫異，馬上就察覺到了不對勁。
到了這里就算是不懂醫的也明白，治療完了肯定得復查病人的各項指標，看看治療有沒有效果。對醫生而言更是順理成章的事兒，祁鏡應該直接就把結果說出來才對，但卻又多嘴問了一句，肯定有問題。
病人不簡單，可胡東升又想不出是哪兒不簡單：“難道病人沒起色？”
“都這樣了還沒起色？”宋瑤有些不敢相信。
“你直覺很準啊，猜對了。”祁鏡點點頭，“你復查肺部聽診，雙肺干啰音不減反增。再看心電監護的氧飽和度，現在只有65了。”
還在跌！
剛才的藥物完全無效！
沙丁胺醇是平喘藥，能解除支氣管痙攣；氫化可的松是糖皮質激素，能緩解各種炎癥；氨茶堿更能松弛平滑肌，增加心排量。這三種藥連用，普通的呼吸困難就算沒法完全糾正，至少能起到不小的緩解作用。
可這個病人......
現在胡東升早就沉浸在了這個病例中，病人就在他眼前，正躺在病床上痛苦地吸著面罩里的氧氣。因為缺氧，他嘴唇、手指開始發紺，不能再等了。
“上呼吸機。”胡東升說道。
祁鏡笑了起來，只聽得門外傳來了一個中年男人的聲音，帶著一點點咳嗽和抱怨：“動不動就上呼吸機，上呼吸機那么好玩嗎？咳咳，上去下不來怎么辦？”