162.鎮定劑不鎮定

　　考恩特教授一句話，直接拉起了會場內的緊張氣氛。沒人會想到，一場病例研討會會演變成優勝劣汰的晉級賽。到現在這些年輕醫生這才意識到為什么要帶紙筆，就是拿來寫診斷答案的。

　　“篩掉3/4的人，有點嚴格啊。”徐佳康完全興奮了起來，“希望是國內常見的一些病。”

　　說著說著他看向祁鏡。

　　這些天相處下來，他見識過祁鏡一些實力，但參與到正經診斷的還是第一次。機場帶貨那次更偏向推理和猜測，干燥劑也只是知識儲備上的差距。兩人一直沒有真正交過手，現在倒是個不錯的機會。

　　“教室里那么多人，這要是有人作弊怎么辦？”祁鏡看了眼周圍擠滿的年輕醫生們，不解道。

　　徐佳康皺了皺眉頭：“你的切入點怎么和別人不一樣......”

　　“既然要篩掉那么多人，又不怕作弊，那就是說給的病例肯定不簡單。”祁鏡解釋道，“常見病例就別想了，不可能的。”

　　這時考恩特擺上了幻燈片：

　　這是華盛頓大學附屬醫學中心前幾天半夜收治的一名病人，男性，26歲。因輕微發熱，情緒激動，肌肉痙攣送入急診室。接診的是一位實習醫生和一位培訓醫生，做了一些常規檢查后，認為是病毒造成的輕微腦部感染。

　　詢問病人的家庭醫生，得知病人的家人之前得過單純皰疹，有可能是交叉感染后造成了輕微的腦炎。

　　晚上無法做進一步腦脊液檢查，無法明確診斷。但判斷癥狀輕微，經得上級醫生的同意后，先給予度冷丁、哌替啶等鎮定劑，用來控制病人中樞神經系統上的抽搐癥狀。

　　“用杜冷丁？”徐佳康顯然無法理解，在國內這種藥物被嚴格限制了使用條件，“是不是有點過頭了？”

　　“國內外情況不一樣。”祁鏡暗示了一句也沒再說什么。

　　在醫生離開后，讓人意想不到的是使用了鎮定藥物的病人變得更加激動。由于急診有30多個病人實在太忙，兩位醫生沒有再去見病人，只是讓護士進一步注射氟哌啶醇，并且綁上保護性約束帶。

　　祁鏡聽著有點不對勁。

　　不僅是他和徐佳康，就連周圍那么多年輕醫生都覺得有問題：“用了杜冷丁竟然更加興奮了......”

　　但既然是考恩特親口說的，那自然是真的。他們也只表示懷疑，并沒有人打斷他的話。

　　在氟哌啶醇和約束帶的相互作用下，病人終于睡著了。但第二天早晨一名護士按慣例測量溫度時，情況急轉直下，病人體溫竟然高達41℃，血壓190/100，心率145。

　　超高的體溫血壓和心率提示病人身體內發生了嚴重的病變，醫生試圖采取緊急急救措施，并盡快降低他的溫度。

　　但在一小時后，病人就心臟驟停死亡。

　　病人在醫院中只度過了一晚，僅僅在睡夢中癥狀就由輕迅速轉重，實在讓人唏噓不已。

　　病例不復雜，但給出的提示并不多，剛聽完能動筆的就只有極少數的幾個人。其他大多是持觀望態度，覺得考恩特教授應該還有后話。

　　果然沒等他開口，臺下一位外國醫生便用著蹩腳的英語詢問道：“有沒有病人的詳細病史？還有做過的檢查報告單能不能給我們看看？”

　　“詳細病史詢問的很有限。”考恩特解釋道，“至于檢查報告單，則是提示有病毒感染的可能。由于體溫只有37.8℃，所以希望先觀察一晚等第二天再做進一步檢查。”

　　“死前的一些實驗室生化檢查報告有嗎？”

　　“有。”考恩特又翻了一頁，“提示代謝性酸中毒，肝腎功能都非常差。”

　　話說到這兒，隨著提示內容增多，臺下開始響起了刷刷刷的書寫聲。有些醫生因為是相伴而來，朋友之間也會小聲交談。對此考恩特并沒有多說什么，只是喝上一口飲料就坐在講桌旁等著他們把答案送到自己的手里。

　　“五分鐘后交上你們的答題紙，我當場判斷你們的去留。”

　　徐佳康稍稍想了想，也開始動起了筆。雖然考恩特沒說不能互相討論，但他還是希望獨立思考和祁鏡公平競爭。

　　自從聽祁鏡賣弄了干燥劑一番后，他無時無刻不在想著如何“復仇”，這個病例討論會或許能成為他扳回一城的關鍵。到時候看著祁鏡被趕出教室，他心里恐怕會暗爽好一陣子。

　　“你偷偷摸摸地在那兒笑什么？”祁鏡輕聲問道。

　　“沒有，沒什么。”徐佳康迅速收起不知什么時候流露出的笑容，板著臉看了祁鏡一眼，“你怎么還沒寫答案，時間很緊張啊。”

　　“不急不急。”

　　對于祁鏡來說這道病例討論題稍顯簡單了些，在十多年的急診工作中還遇到過幾例。這次考恩特給的病例癥狀，算是非常典型了。

　　輕癥的表現有低熱和神經系統的肌肉震顫抽搐，重癥則會造成超高熱，高血壓心動過速，譫妄、肌肉強直和肌張力亢進。

　　有可能只是輕輕拍一下膝蓋，強烈的膝反射就會造成膝蓋周圍持續數分鐘的連續性痙攣。

　　可能綜合性醫院的內科急診見的很少，想要造成這種情況需要一些特定的條件。但在麻醉和精神科的用藥規范上卻能經常碰見，是早已明確了的藥物配伍禁忌。

　　但考恩特教授特地隱去了用藥史，即使臺下有醫生提問也沒有回答，顯然討論的結果并非重點。

　　對他而言，重要的是經過，或者說是診斷前的思路。

　　診斷思路包括很多種，由病人身上的癥狀去懷疑什么診斷，是其中最簡單的一種。

　　而對于急診醫生來說信息的獲取往往很有限，單靠已知的信息去判斷很有可能誤診。這時候就需要在大腦里對癥狀進行分類匹配，然后有針對性地去詢問一些關鍵性病史。

　　比如現在如果祁鏡直接寫下答案送上去，很有可能被考恩特直接斃掉。

　　他需要明確寫出，懷疑病人有特殊用藥史，詢問后，如果確實有用藥史便能確診。如果否認用藥史，那就有可能是......

　　祁鏡笑著搖搖頭，在紙上寫下了自己的診斷思路和答案。