第二十五章 決策

　　治療急性期的乙型肝炎，主要有三種手段——干擾素、核苷酸類藥物和免疫抑制藥物。其中，干擾素其實是使用相對較少的藥物種類。

　　和核苷酸類藥物如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等等廣泛用于乙型肝炎治療的藥物相比，干擾素有著更加窄的用藥范圍和用藥時機。乙型肝炎一旦進展到了肝硬化的失代償期，那么干擾素就必須禁用。

　　干擾素能夠增強免疫反應。但在乙型肝炎導致肝硬化進入失代償期時，肝臟內病毒載量極低。而長期反復的損傷會導致免疫系統攻擊肝臟，從而導致更加嚴重的肝纖維化和肝硬化發生。因此，在這一階段，治療乙肝應當使用的反而是免疫抑制藥物核苷酸類抗病毒藥，而非能夠增強免疫反應的干擾素。

　　雖然于新的肝臟癥狀很嚴重，但根據醫生們的判斷，他并不屬于嚴重的、肝硬化失代償期患者。

　　之所以不馬上使用核苷酸類藥物，主要是出于對新型冠狀病毒的應對考慮——目前推薦的對抗新型冠狀病毒的藥物中，包括阿昔洛韋、洛匹那韋等在內的多種藥物理論上均屬于核苷酸類藥物。而這些藥物在臨床使用中，可能會導致包括肌酸磷酸激酶增高、橫紋肌溶解、以及炎癥反應等等不良反應。而這些不良反應所造成的結果，都需要在肝腎中進行代謝。

　　已經有了肝肺功能不全，如果再加一個急性腎功能不全…于新可真就離死不遠了。三個器官出現衰竭，患者的死亡率會直接飆升到90以上。

　　對于活動期乙型肝炎，一般建議聯合使用多種核苷酸類藥物進行治療。而新型冠狀病毒治療中，不建議同時使用三種以上的抗病毒治療手段。因此，在于新的身上，出現了一個矛盾局面。

　　如果要治療活動期乙型肝炎——尤其是嚴重到于新這個程度的——那就需要至少使用拉米夫定、干擾素、乙型肝炎人免疫球蛋白的治療方案。而這種方案對于于新風險有些太大。

　　他的雙肺已經不行了，肺移植是唯一的至于手段。于是，現在的治療目標是保肝和抑制乙肝病毒。并且還要防止其他器官繼續出現衰竭和損傷。

　　“我覺得還是要用抗病毒藥，至少要用上拉米夫定或者人免疫球蛋白。”在討論會議上，周策提出了對現有治療方案的調整意見。“咱們現在已經是在戰略放棄雙肺了，那就一定要想辦法保住肝臟才行。”

　　周策的意見得到了布魯恩的贊同，“對患者進行器官移植，首先要保證他的體內沒有處于活動期的乙型肝炎。”

　　“但是核苷酸類藥物會增加患者出現腎損傷的風險。”孫立恩仍然有些遲疑，“新冠病毒感染本來就會增加患者的腎損傷風險，三聯療法廣泛使用CRRT也就是為了應對這個情況。”

　　多器官衰竭患者的死亡風險會隨著器官衰竭的個數增加而迅速上升，這是一條公認的事實。醫生們在應對單器官衰竭的患者時，往往會加倍謹慎以防其他器官也出現衰竭。一旦出現三器官衰竭，患者的死亡率就會飆升到一個沒有人可以接受的地步。

　　“腎臟衰竭的問題，可以用CRRT或者透析處理。只要我們趕在相關問題發生之前進行預防性透析就行。”周策提議道，“乙肝是自限性疾病沒有錯，但這也要分情況。他的乙肝爆發是因為之前用了托珠單抗，而患者病史記錄和入院的傳染病五項中，乙肝記錄都是空白和陰性。這就意味著他應該是第一次表現出急性感染，而之前只是陰性的乙肝攜帶者。”

　　“這樣的患者想要依靠自己的免疫系統，把急性感染壓制回去幾乎是不可能的。就算能，也需要很長時間。”馬永芳皺眉道，“我也同意周醫生的意見，現在有ECMO和人工肝臟支持，進行預防性透析就行。如果不盡快清除掉乙肝病毒和新型冠狀病毒，他不可能獲得移植的機會。”

　　“這是一場豪賭。”就連伯納德醫生也站在了周策這邊，盡管他的意見更加糾結一點，“要么患者能夠在短時間內清除病毒等待移植，要么患者會在短時間內出現多器官衰竭。說白了，這是在賭他能不能短時間內轉危為安…”伯納德猶豫了半天之后說道，“如果一定要選，我覺得還是主動出擊比較好。”

　　自己的團隊和自己意見不同，孫立恩也有些猶豫。

　　作為治療組的主要負責人，孫立恩的壓力主要來自于對患者的生命安全考慮。不管是中央還是省級乃至地方衛健委，大家都在反復再三強調壓低死亡率的問題。這不光是一個專業問題，更是一個政治問題。

　　人民群眾的生命安全是最大的政治問題，在已經有了充足醫療資源的情況下，醫生們有能力，也必須去和每一個病例仔仔細細掰手腕才行。

　　從一個月前開始，所有的死亡病例都需要拿到專家會議上仔細討論。之前的死亡病例比較多，大家主要的角度都是在尋找新的治療切入點。而隨著最近的病亡患者數量快速減少，病例討論會已經快成了“大家來找茬”了。

　　每一個治療決策，每一個具體步驟，甚至到每一次的患者檢查結果變動，專家組都會一次又一次的詢問負責治療的醫生，“你為什么這么做”“你為什么沒有這么做”以及“你既然都做了為什么患者還是沒有搶回來”。

　　這種死亡三連問沒有任何一個醫生能扛得住。

　　不管是出于個人原因，還是為了患者生命負責，孫立恩都不打算把于新搞成死亡病例，然后拿到專家會上去討論一番。

　　“這種事情和家屬談也談不出個所以然來。”徐有容的態度更加明確，她對孫立恩嚴肅道，“你得盡快做決定了——是繼續這么保守治療下去，還是和傳染病院的醫生討論，開始更加積極的治療方案。”