第五十七章 多管齊下

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　　藍色的狀態欄暫時沒有太多的價值，而其他患者的治療似乎也并沒有可以再調整的地方。總體上來看，我們正在逐步取得對疾病的優勢，但如果把視線聚焦在云鶴市傳染病院的北五區，戰況仍然非常膠著。

　　目前來看，整個戰局中最能令人看到希望的就是關谷雪和她的孩子。一家三口中，趙健已經轉陰，但出于人道主義考慮，錢紅軍在和其他醫生們討論之后，還是同意了趙健繼續留在房間里的要求。而關谷雪終于在今天的例行PCR檢測中第一次成功轉陰。

　　孫立恩專門上樓看了看關谷雪的情況，在確定她的狀態欄上已經沒有了“新型冠狀病毒感染”的提示后，他向錢紅軍提出了自己的建議，“可以讓她開始給孩子哺乳了。”

　　“好。”錢紅軍點了點頭，他也早就有了這個想法，“之前還冷藏貯備了一批母乳，先讓她給孩子喂母乳看看效果，要是效果好的話，剩下的這些母乳也許可以送到實驗室去看看能不能做抗體。”

　　錢紅軍所說的“抗體”指的并不是生物制藥領域常說的單克隆抗體。再精確一點說，他說的抗體是母乳中含有的IgA免疫球蛋白。

　　如果在開始哺乳之后趙鶴安的情況有所好轉，那么醫生們就比較有把握可以確定——康復者的母乳中含有能夠對新型冠狀病毒起效的IgA免疫球蛋白。

　　這種免疫球蛋白的效果要略弱于特異性最強的IgG免疫球蛋白，但比起IgG必須通過肌肉或者靜脈注射的給藥途徑，IgA免疫球有一個極大的優勢——它屬于黏膜抗體，同時還能夠耐受消化系統的胃液和酶——它可能是唯一可以通過口服途徑進入人體的免疫球蛋白。

　　對于口服吸收IgA的研究還有很多不確定性和迷霧一樣的地方，科研工作者們甚至還不能確定IgA蛋白的形狀，并且我們也無法100肯定，這種特殊的免疫球蛋白能夠通過成年人的消化道并且被吸收。

　　但這至少是個方向，是一種和針對新型冠狀病毒的特異性IgG免疫球蛋白，以及針對新型冠狀病毒的S刺突蛋白上某些靶點的單抗一樣，有可能讓我們獲取到針對病毒特效藥的方向。

　　常規的研究渠道對于新冠來說還是太慢了些。孫立恩個人對于抗體研究并不抱太大希望。當年針對SARS的特效藥是SARS馬血清制劑，而這種特效藥是在當年的7月20日才宣布提取成功的。而SARS疫情在當年的7月13日就基本結束了——在13日之后，全球范圍內都再未出現過新增的SRAS確診病例。

　　雖然當年SARS病毒為何突然銷聲匿跡尚不可知，但有一點是孫立恩可以肯定的——哪怕是馬血清制劑這種存在很高過敏風險的“特效藥”都需要最少四個月的時間進行研發，那么更加安全，且研發過程中存在更多未知因素的特異性免疫球蛋白，以及單抗所需的時間也必然更長。

　　云鶴的確診人數已經開始出現了連日下降。在應收盡收不漏一人，以及全國醫療力量集中支援云鶴，大量方艙醫院和定點醫院實現了重癥危重癥上轉、輕癥無癥狀下送的情況下，控制住疫情傳播甚至徹底截斷疫情傳播都已經是可以板上釘釘的事兒。

　　唯一的問題是，勝利會在什么時候到來。以及，相關特效藥的研發會滯后多少。

　　云鶴很有可能用不上特效藥。任何一種新型特效藥想要猶如使用，都最少需要通過一期臨床、二期臨床和三期臨床之后，才能正式投入使用。第一期和第二期的臨床試驗相對來說所需時間短一點，一般幾個月到兩年內就能完成。但規模最大，也是投入臨床使用前主要評估安全劑量以及藥物有效性的三期臨床…做個三五年都是非常正常的事情。

　　云鶴的疫情不可能持續三五年，以現在的情況，恐怕連三五個月都不會有。在國家意志和全民參與的努力下，新型冠狀病毒根本就不可能在國內繼續維持這種規模的傳播。

　　到時候的三期臨床咋整…？孫立恩嘆了口氣，三期臨床少說得有幾千名患者入組才行。現在就算特效藥搞的再怎么快，沒有病人無法完成三期臨床試驗，這藥還是沒法拿來用的。

　　云鶴的醫生們在沒有特效藥的情況下，已經和這種突發疾病搏斗了至少一個月。而且這樣的情況還將繼續持續下去。

　　以目前的經驗來看，在全面控制了疫情傳播之后，醫生們也還遠沒有到可以停一停，歇歇腳的地步。新型冠狀病毒感染肺炎的患者，平均住院接受治療的時間大約在20天左右。從發病入院到開始逐漸康復出院，這個平均值至少需要20天。

　　當然，有住院個三五天就開始好轉出院的病人。這些病人以年輕人為主，癥狀大多不會太重。

　　更多的患者則需要住院十五到二十天。他們大部分是中年人，并且其中很大一部分都有基礎疾病。通過ACE2受體攻擊人體細胞的新型冠狀病毒，會通過繼發性高血壓、低氧血癥和間質性肺炎導致他們的全身器官受損。住院時間長的一部分原因，就是醫生們還需要控制并且努力修復病毒所帶來的損傷。

　　而絕大部分危重癥患者住院的時間都在30天甚至更久。這一批患者全身器官受到的損傷更大，且有炎癥風暴和更加嚴重的肺纖維化等病變出現。當患者進展到這一步的時候，病死率就會比重癥更高。由于新型冠狀病毒所造成的損傷主要集中在肺部，且對全身器官的影響機制和呼吸窘迫綜合征（ARDS）密切相關。因此目前醫療組推測，新型冠狀病毒感染的肺炎危重癥患者死亡率可能會接近呼吸窘迫綜合征的50死亡率。

　　而目前來看，北五區接收的重癥和危重癥患者平均死亡率約為13，其中危重癥患者死亡率25。這個數值比大家估計的低了很多，也比云鶴市傳染病院ICU的統計數據低了許多。

　　不管北五區究竟用了什么魔法，至少到目前為止，整個云鶴市傳染病院的醫務工作人員們都急切的想要知道這個魔法究竟是怎么搞的。

　　只要能達到和北五區一樣的效果，別說是學魔法——就算讓他們跳大神也不是不行。

　　進入紅區剛滿四個小時的孫立恩接到了來自張智甫的呼喚，老張同志呼喚孫主任就一個目的——請他來給大家講一講北五區的工作經驗。

　　“這事兒之前不是已經講過了么？”孫立恩有些不明所以的問道，“就是關口前移和千人千策啊。”

　　“已經講過的事兒就不要再說了。”張智甫輕輕咳嗽了一下說道，“把你們用托珠單抗的經驗分享一下嘛。”

　　其他幾個病區的醫療隊們也發現了白介素6（IL6）在新型冠狀病毒感染肺炎患者體內的異常情況。幾乎所有病情快速惡化的重癥和危重癥患者都有白介素6快速上升的表現。在終末期，患者體內的白介素6水平甚至可以超過正常值幾百倍。

　　白介素6的水平快速上升，基本已經和患者出現炎癥風暴畫上了等號。而在這個情況下，針對白介素6受體的托珠單抗就成了最有效的炎癥風暴阻斷藥物。它的效果甚至比激素還好一點，而且后遺癥似乎也更少。

　　但托珠單抗的具體用法，以及在使用了托珠單抗之后怎么使用丙球蛋白進行體液免疫，這些如果需要從頭摸索，都需要很長的時間以及非常…非常嚴重的代價。

　　試錯是需要成本的，而當北五區基本已經完成了試錯之后，請他們盡快推廣經驗才是成本最小的方案。

　　“推廣經驗？”孫立恩有些不確定的問道，“可是這個療法的資料我們也剛交上去，上面還沒批啊。”

　　“特殊時期，特別方案。”張智甫咳嗽了一聲說道，“我們也沒打算把你的治療方案全面推開嘛，現在的當務之急是要找到對白介素6有效的特異性免疫抑制方案。你們既然有，也可以先給我們講一講這個內容。”

　　孫立恩翻了個白眼，“好吧，那我現在過去？”

　　“現在就來。”張智甫肯定道，“這種知識很寶貴，早一點讓其他醫生掌握，我們就多了一點武器嘛！”

　　“首先，我要給各位潑一盆冷水。”在一樓的大會議室里，孫立恩的開場白直截了當，“托珠單抗，丙球和CRRT的三聯治療絕不是什么包打天下的萬金油用法，它的應用是有嚴格指征和范圍的。不符合的病人，不應當使用這個療法。”

　　孫立恩的“開場白”迅速吸引了在場醫生們的注意。而孫立恩則繼續道，“我能夠理解大家的心情，但是我們仍然需要提倡千人千方的治療方案。對于那些白介素6水平并不太高的患者，不應當使用托珠單抗。”

　　說完了最重要的內容，孫立恩開始展開講解起了自己的治療方案。為了讓講解效率更高一點，他干脆直接拿出了自己寫的論文初稿，就像是在向答辯委員會的老師們講述自己的研究過程一樣，從頭開始。

　　“和各位一樣，我隊在接手北五區并且開始梳理患者病情的時候，發現了白介素水平和患者病情嚴重程度呈正相關的現象。通過和寧遠四院的免疫學專家溝通后，我們決定開始嘗試托珠單抗治療方案。雖然托珠單抗是針對白介素6受體的高效生物單抗，但這個過程中仍然會不可避免的造成患者免疫能力下降。為了彌補這一下降所造成的對病毒抑制能力的下降，我們同時對患者使用了大劑量的丙球蛋白沖擊治療。目的是通過丙球蛋白的被動免疫功能暫時保護患者，并且繼續阻斷細胞毒性免疫系統的活躍。”

　　“由于丙球蛋白本身所有的特性，對于已經有了血栓或者高凝傾向的患者使用時，應當減小劑量，或者根據凝血時間相關檢測數據，適當給與華法林或者肝素等抗凝藥物。并且，為了盡快清除患者體內的有害物質，并且預防大劑量IVIG（靜脈輸注丙球蛋白）時可能產生的腎臟損傷，應當對患者使用CRRT進行連續治療。而在治療過程中必須精確把控患者體內的血容量，血容量過高會對心臟產生負擔，而過低則容易引起凝血。”

　　這樣的治療方案在北五區進行并不算太難，畢竟孫立恩有狀態欄作為綜合監護儀器。他可以非常及時的根據狀態欄提示，對患者們進行相關調整。但在其他病區如何開展三聯療法，孫立恩自己心里也沒譜——總不能讓其他科室都對三聯療法的患者每隔一小時就搞一次凝血檢查吧？

　　真要這么搞了，檢驗科的醫生能直接殺到五樓，然后把孫立恩活撕了。

　　“在白介素6水平較高的患者身上使用三聯療法，我們目前觀察到了非常不錯的治療效果。”把丑話和風險說在前面以后，孫立恩才開始向大家解釋起了三聯療法的好處，“這套療法能夠非常有效的阻止白介素6介導的炎癥風暴。但我需要向各位重申一點——炎癥風暴不是只有白介素6才會介導出來的。在我們目前的實踐中，已經發現了至少一例由白介素2引導的炎癥風暴。而托珠單抗對于這種病人的效果非常有限。”

　　孫立恩說的這個特例就是劉連志院長。也不知道他現在情況怎么樣了。

　　“所以，在面對可能有炎癥風暴風險的患者時，首先必須明確患者面臨的炎癥風暴是由什么引起的。”孫立恩對臺下的眾多醫生解釋道，“而且，在使用了三聯療法之后，也需要頻繁的通過胸部B超和其他檢測手段，盡量監控患者肺部水腫的情況變化。我們的理想目標是，通過托珠單抗直接阻止可能的炎癥風暴，通過丙球蛋白加速人體對病毒的免疫，并且減緩細胞毒性免疫對肺部組織的損傷。最后通過其他支持和抗病毒手段，讓患者盡快完成對新型冠狀病毒的免疫和轉陰。”

　　前前后后說了半個小時，孫立恩終于停下了自己滑動WPS文檔的手，然后說道，“各位有什么問題，現在可以提問了。”