第四十七章 群策群力

　　討論會議上討論的病例是潘大姐，作為潘大姐的主管醫生，孫立恩并沒有直接上臺發言。他來的有點晚，現在上臺勢必會打斷袁平安的主持和病例討論。于是，孫立恩頂著好幾百雙眼睛的注視，悄悄摸摸又聲勢浩大的坐在了臺下的犄角旮旯里。

　　袁平安看了一眼孫立恩，并沒有馬上說話，而是繼續介紹著病情。

　　“首先，患者有二型糖尿病，并且在回旋支放置過一枚冠狀動脈支架，這是基礎病的部分…患者本人自訴曾經在1月13日接觸過一名有咳嗽和發熱癥狀的患者。”袁平安按了一下電腦，身后的PPT切換到了流行病史調查的頁面上，“該患者在1月17日確診為新型冠狀病毒感染，并且轉入鶴安醫院治療。本案患者于1月17日出現發熱和咳嗽的癥狀，并且帶有腹瀉和乏力的癥狀。CT檢查顯示雙肺有大片毛玻璃影，診斷意見為‘病毒性肺炎？’。”

　　“中心醫院方面在18日對該患者進行核酸取樣，19日確診為陽性病例，并于當日轉運至云鶴市傳染病院北五區治療。”袁平安繼續總結著病史，“23日，我隊接管北五區，當日將該患者列為‘高度關注’1月26日復查CT顯示該患者肺部病變有縮小。1月27日，該患者開始使用托珠單抗、丙球蛋白和CRRT的三聯治療。”

　　托珠單抗的三聯療法是目前北五區對抗重癥和危重癥的新型冠狀病毒感染肺炎最有效的手段之一。這個療法能夠極大程度降低患者出現炎癥風暴的可能性——從目前入組的患者情況來看，大部分患者都得到了相當不錯的效果。

　　“對該患者使用的三聯治療方案為托珠單抗400mgViQD（400毫克，靜脈注射，每天一次），丙球蛋白20gViQD。”袁平安繼續說道，“患者的情況在28日開始出現好轉，但中間間斷有反復。1月29日，患者發熱到37.7攝氏度，隨后退燒。2月5日，6日，7日三天再次發熱，最高溫度38.2攝氏度。”

　　這四天的發熱孫立恩印象不是很深，尤其是2月的三天發熱——當時他正帶著自己的隊員們奮戰在ICU里。這個發熱是交給呂志民和李承平兩位主任處理的。

　　“2月11日復查CT，影像檢查顯示患者肺部病變區域較前有進展。11日，患者指脈氧飽和度快速下降至92——這期間患者始終接受著機械通氣治療。”袁平安說到了重點部分，潘大姐的情況就是在11日開始快速惡化的。

　　“12日，氧飽和度繼續快速下降。呼吸機已無繼續調整空間。由于12日當日所查患者體內IgG抗體滴度低，考慮患者免疫功能低下，于當日行血漿置換術，并且使用了一個單位的康復者血漿進行抗病毒感染治療。同時，腸道微生態制劑的劑量也提高到了25片BID。”袁平安帶著大家快速過著病例記錄，“由于患者血液乳酸水平較高，且D2聚體、C反應蛋白水平都很高，懷疑可能有其他驗證物質介導的炎癥風暴。”袁平安說到這里忽然話鋒一轉，“孫主任提議進行的血漿置換同時減少了患者體內的感染源、減少了可能的炎癥介導物質水平。代價則是減少了一些患者體內原本就不怎么高的IgG抗體水平。而這個缺點在康復者血漿的覆蓋下也被最大程度的削弱了。”

　　孫立恩眨了眨眼，感覺被袁平安這么一夸…確實稍微有點不好意思。

　　不過這個方案，孫立恩自己還是挺得意的。尤其是檢查患者IgG抗體滴度水平這一個想法——簡直就是神來之筆。這種靈機一動反正他覺著是挺難得，被多夸兩句倒也過得去。

　　“但治療并沒有得到比較好的效果，患者的情況在13日出現快速惡化。Ckmb、hscTnl等心肌損傷標志物水平上升，再加上射血分數下降，提示患者有心肌損傷和急性左心衰——根據分析，我們目前傾向于心衰是由急性病毒性心肌炎所導致的。患者生命體征不穩定，根據關口前移的治療原則，于13日當天行VAEcmo支持治療術。”袁平安介紹完了病情，然后坐在臺上對孫立恩道，“孫主任，您上來補充兩句？”

　　孫立恩想了想，點頭站了起來，然后一路走到了臺上。

　　“首先，這位患者是咱們的同行。”孫立恩開宗明義，先把最重要的內容扔了出來，“在封城之前，云鶴本地的醫務人員里有不少因為防護不到位和認識不足而感染的——他們要在平時的工作崗位上，直面巨大的工作壓力，并且還要面對病毒的考驗。他們被感染了，這不是誰的錯，這是英雄們的軍功章。”

　　說到這里，孫立恩有些感慨，“同志們，不能讓英雄們流血又流淚啊。咱們千里迢迢來到云鶴，為的不就是這個么？”

　　宋安省國家應急醫療隊的隊員當初決定報名的一個重要原因，就是當時那些在網上流傳著的排隊畫面。那種震撼的場面，讓每一個醫生都從骨頭里冒出了一股寒意。這已經不是說“寫病歷”的問題了，面對著幾乎快要擠垮走廊的患者隊伍，只要是有過臨床經驗的醫生都會絕望。

　　平時的工作已經讓醫生們處于過勞死的邊緣，當這么多患者涌入醫院的時候，要么醫生徹底崩潰，要么患者得不到和平常同樣水平的診斷，要么醫院根本無法同時治療這么多患者——云鶴發生的情況最為極端，這三個極端結果同時出現，直接導致了醫療資源擠兌。

　　醫療隊援助云鶴的目的就是為了解除醫療資源擠兌，把已經孤軍奮戰了快一個月的同行們解救出來。

　　“已經有幾位同行殉職了。我們不希望看到那支英雄的隊伍再增加哪怕一個人。”孫立恩在臺上非常誠懇的說道，“搶1床的治療方案是我提出的，但我仍然也只是一個普通人。再怎么反復調整，仍然可能有不足的地方。這一次把搶1床列為病例討論的原因也就在這兒了——我希望大家都能來看看，都來討論討論，任何對患者可能有用的治療方法，任何可能改善或者調整方案的建議我都熱烈歡迎。只要能把人救回來就行。”

　　孫立恩對潘大姐是真的沒有辦法了。在現有條件下，他已經用上了所有的治療方案。但潘大姐的病情仍然很重。

　　ECMO是個治療措施，但不是長久之計。要想讓潘大姐順利脫機，至少要有三個前提。

　　首先，她感染的新型冠狀病毒必須被徹底清除掉。這是一切的基礎前提——沒有清理掉這該死的病毒，后續的治療根本就無從談起。

　　其次，潘大姐的心臟功能必須恢復到能夠脫機的地步。而病毒性心肌炎所導致的急性心衰并不是那么容易就治好的問題。

　　最后，潘大姐的肺部所遭受到的損傷——也就是間質性肺炎和肺纖維化——必須恢復到肺部能夠代償的地步。如果肺部損傷導致她的自主呼吸無法交換足夠多的氧氣和二氧化碳，那么一切治療都是白費。

　　這三點缺一不可，而且每一個都很要命。考慮到二型糖尿病所帶來的全身血管內壁損傷，以及心臟冠狀動脈支架所意味著的心肌損傷，就算潘大姐闖過了清除病毒的第一關，第二點和第三點也仍然是幾乎難以逾越的難關。

　　醫療組的醫生們討論的，也主要是第二點和第三點。

　　“病毒方面我們暫時處理不了，這個只能看抗病毒藥物的研發進度以及康復者血清的供應量。”馬永芳醫生皺眉道，“ACE1受體活躍會增加血管內皮細胞的損傷，而根據推測，新型冠狀病毒主要是通過ACE2受體入侵人體細胞的，而ACE2受體對ACE1受體有抑制作用…換句話說，被新型冠狀病毒所感染的患者體內ACE2受體表達必然會減少。這就導致ACE1受體缺乏抑制，所以，我們可以合理推測搶1床患者的血管損傷會隨著感染進一步加重而繼續增加。”

　　“針對ACE1受體，可以考慮使用包括卡托普利或者貝那普利之類的藥物進行抑制——至少保持一個相對平穩的血壓，對后續治療肯定是有利的。”馬永芳醫生說道，“不過，具體的使用方案，可能還需要通過試用藥物來看看結果再決定。”

　　“患者本身的甘油三酯水平就比較高，為了防止血管內皮損傷和甘油三酯水平較高所帶來的冠心病風險，我建議增加血脂控制類的藥物。”馬永芳繼續補充著自己的意見，“可以考慮加入非諾貝特治療。”

　　非諾貝特是一種飲食控制療法不甚理想時，控制內源性高甘油三酯血癥的常用臨床藥物。而它還能夠增加抗凝劑的作用，從而進一步降低患者出現冠心病的概率。

　　“如果肺部的損傷已經到了難以控制的地步，也許我們可以考慮直接放棄對肺部的損傷控制。”和袁平安一起坐在臺上的胸外科醫生江言明則提出了更為大膽的治療方案，“現在有ECMO做生命支持，肺部的損傷既然不可控那就干脆放棄控制的打算。我建議可以先把患者的相關免疫指標做一下，然后列到等待移植名單里去。只要能夠搞定冠狀病毒，那就可以考慮直接做雙肺移植。”

　　移植一般都是器官病變的終極處理方案。當醫生們面對單器官病變終末期患者時，能夠提出的治療方案往往就只剩下了這一條。對于內科醫生而言，建議患者移植基本等于“投降”。這意味著他們對于患者的疾病已經徹底沒了辦法，只能依靠外科手段來進行干預。

　　馬永芳和江言明的建議被孫立恩認真記了下來，他不由得開始感慨并且自責了起來——要是早把潘大姐的病例拿來作為討論病例，說不定根本不用拖到這個地步。

　　其他的建議和方案也有不少，而孫立恩自己覺著可能能用得上的方案還包括“增加干擾素霧化吸入的頻率”，以及“使用洛匹那韋/利托那韋并且聯合利巴韋林”的建議。

　　對抗病毒的治療方案翻來覆去也就那么幾個，尤其是在目前這個“沒有確認有效的抗病毒治療方法”的時間節點上，可以供醫生們選擇的方案就更少了。目前的診療試行方案中，國家衛健委推薦的試用抗病毒方案就這么幾個，那就一口氣全都用上——好在潘大姐的肝功能目前還算可以，只要增加相關監測的頻率，應該問題就不算太大。

　　能用的都用上，不能用的堅決不用。孫立恩是反復確認過的，潘大姐目前沒有細菌感染的狀態欄提示，血液檢查也不支持這一判斷。因此他并沒有同意對潘大姐進行預防性抗菌治療的建議。

　　“丙球的治療量是不是可以再加一點？”袁平安也提出了自己的看法，“搶1床既然免疫能力不太夠，那丙球的劑量給高一點，或許有助于幫助她對抗病毒感染。”

　　“丙球已經給到每天二十克了。”孫立恩皺著眉頭有些猶豫，按照說明書上的內容，發熱患者應當禁用或者慎用丙球蛋白注射液。現在給到的用量已經很大了——每天二十克丙球蛋白，相當于每天要通過靜脈注射八瓶共計400ml的靜注人免疫球蛋白。而為了防止大量注射丙球蛋白時可能的不良反應，北五區都是在用5葡萄糖溶液以至少1:1的比例進行稀釋后再滴注的。

　　盡管有CRRT持續濾出水分，800毫升的液體對于已經出現了心衰的潘大姐而言仍然會是一個巨大的負擔。

　　“用吧。”孫立恩左思右想，決定搏一把。現在正在使用VAECMO的潘大姐確實有心衰的問題，但有ECMO支持，這樣的心衰并不會馬上致命。至少在ECMO正常運轉的情況下不會。

　　而越早解決病毒感染，就能越早讓她的情況穩定下來。只要能讓潘大姐擺脫病毒的襲擾，那就有康復的希望。想到這里，孫立恩摸出手機開始打電話叫外援。

　　“老帕，我問你個事兒…”孫立恩在臺上打著電話，他快速把潘大姐的大概情況說了一遍，然后問道，“我們現在的主要治療方向還是盡快解決掉病毒感染的問題——能不能用胸腺五肽之類的免疫增強劑？”

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