第十七章 解題

　　本章加更是為了感謝書友“月城i”于2020年10月17日捐贈的300ml全血而加更。

　　逝者如斯夫，不舍晝夜。人世間的事情變化太快，不能總是看著已經如同河水般奔流遠走的逝去的時光。人是活在當下的生物，我們無力改變過去，也很少能夠遇見到未來。唯一能夠被人所把握住的，只有現在。

　　孫立恩和治療組的醫生們，正在根據實際情況，對患者們進行積極的干預中。

　　從云鶴本地調集到的合資格心理醫生一共二十多位，其中有兩人被分配到了云鶴市傳染病院工作。兩個心理醫生，要為五百多名確診患者，四五百名醫護人員提供心理支持…這是一件必須把握住當下，盡快開展的艱巨任務。

　　人的心理狀況是個很奇怪的東西。它往往和外表無關，和人的經歷關系也不甚大。看上去堅強的人，心理狀況可能支離破碎，幾乎已經處于崩潰邊緣。看上去惶恐不安，仿佛已經被恐懼吞噬的人卻能夠調節好心理狀況，繼續支撐著自己走下去。

　　心理醫生要展開工作之前，首先得想辦法區分出來這些患者究竟誰需要干預，誰可以靠自己扛過去。所以，兩位心理醫生在抵達了云鶴傳染病院之后，首先要做的就是對各個病房的患者進行一個大概的走訪和分類。把那些很明顯情緒已經崩潰，需要幫助的患者們挑出來，然后才好進行后續的干預。

　　孫立恩這邊壓根就沒碰見這幾位心理醫生，他正忙著在病房里指揮搶救——ICU11床的大媽今天狀況突然不好了起來。狀態欄提示老太太有高血鉀低血鈣，常規藥物干預措施都已經上了，但她的情況仍然非常不好。

　　江醫生所帶領的ECMO小組已經準備到位，但如果對老太太的血鉀干預沒有效果，就算上ECMO也沒有用——哪怕是VA

　　ECMO模式能夠替代一部分心臟和全部肺功能，但如果高血鉀無法被扭轉，一旦引發了惡性心律失常或者室顫，ECMO也不可能繞過亂蹦的心臟，代替全部的心臟功能。

　　她需要上ECMO，但必須在體內電解質平衡之后再說。

　　孫立恩現在指揮著的，就是這樣一場搶救。

　　“腎上腺素走1，10糖250，胰島素六個。”在ICU里指揮搶救的孫立恩語速極快，三名醫生四名護士在他的指揮下正在忙碌的進行著治療干預，“慢推20葡萄糖酸鈣加等量25糖…”

　　搶救的時候，醫生們為了縮短一些指令下達時間，往往會對治療內容進行一定程度的“縮減”，比如會把靜脈注射改成“走”，百分之十或者百分之二十五濃度都直接縮短成“十糖”或者“二五糖”，而靜脈推注就變成了“慢推”。

　　這種口令各個醫院甚至各個科室都不大一樣，不過簡稱們的還是一致的——為了搶時間對患者進行治療，盡量快一點，再快一點。

　　這位姓呂的老太太現在的血鉀已經到了6.41mmol/L，而且似乎還有進一步上升的跡象。孫立恩現在所有的精力都集中在監控她的生命體征并且盡快降低血鉀上，他實在是沒有功夫再去琢磨呂嬢嬢血鉀升高的原因究竟是什么。于是，在下達搶救口令的同時，孫立恩對一旁的袁平安喊道，“把她高血鉀的原因搞清楚！”

　　“現在搞清楚這有屁用！”袁平安第一次反對了孫立恩的臨床意見，他和另外兩個護士推著透析機一路小跑沖了過來，“先上透析，把血鉀搞下來再說！”

　　孫立恩讓開了位置，然后繼續盯著呂老太太頭頂長那一長串的狀態欄，試圖盡快找到導致她高血鉀的罪魁禍首。

　　搶救干預已經進行了半個小時，前面二十分鐘指揮醫療隊隊員們進行干預的是袁平安。在半小時前，呂老太太的心率出現了不規則變化，這引發了監護儀的報警。而袁平安趕到現場后，迅速指揮護士對病人的動脈血進行了采樣。分析提示呂老太太的血鉀高達6.17mmol/L，屬于嚴重高血鉀。

　　高血鉀是ICU里一個相對比較常見的問題。應對手段也比較成熟，鈣劑拮抗心肌內的高血鉀導致的心律失常，葡萄糖和胰島素混合作用，促進鉀元素向細胞內流動，加利尿劑促進鉀排泄。這些手段都是常規應用的抗高血鉀方案。

　　但是這一次，這一堆方案在袁平安手里都顯得有些不太好使。

　　鈣劑倒是讓呂老太太的心跳稍微好了一點。但也就是好了一點而已。等孫立恩趕到現場的時候他才通過狀態欄發現，這二十分鐘的時間里，在袁平安竭盡全力的干預下，呂老太太的血鉀不光沒有下降，甚至還上升了0.24mmol/L。

　　孫立恩檢查了一遍，首先排除了袁平安出現重大失誤，在搶救高血鉀患者時沒有停下含鉀藥物輸注的可能。然后，他就接替了已經有些緊張的袁平安，重新進行治療。

　　孫立恩沒有功夫再去重頭審一遍袁平安的治療方案。他只能通過自己的經驗認為，袁平安不可能連應對高血鉀的治療都能搞錯。但如果袁平安沒有搞錯…那就意味著他現在正在進行的搶救措施是袁平安已經搞過了一遍的。

　　患者對常規降血鉀的治療反應不佳，血鉀水平還在快速上升中。孫立恩皺著眉頭，看著袁平安緊急帶人裝上的透析儀。袁平安的判斷其實不能算錯，現在降低血鉀才是最關鍵的治療內容。但另一方面，如果不找到患者血鉀快速上升的原因，對癥治療也只能是拖延時間。沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。

　　現在進行透析，能夠快速降低患者體內的血鉀水平，但這并不意味著就可以一直靠著透析完成對抗高血鉀——長時間透析，就算是用CRRT，都有可能導致患者體內的電解質失衡。必須一邊治療一邊進行補充才行。而找不到血鉀快速上升的原因，就沒辦法確定給呂老太太進行補充鉀的速度。這對后面的治療會有非常大的阻礙。

　　搞血漿置換或者還能更安全一點，但血漿置換會導致她體內原本就不怎么高的特異性免疫抗體水平下降，她身上可還有新型冠狀病毒呢！

　　狀態欄的提示實在是太多了些，以至于孫立恩在一旁找了至少三分鐘的時間還沒有看到頭。從狀態欄目前給出的提示來看，呂老太太目前有嚴重的低氧血癥、器官組織灌注不足和代謝性酸中毒。但代謝性酸中毒現在孫立恩還不能用碳酸氫鈉處理——為了應對高血鉀，他和袁平安都下令為老人家使用了葡萄糖酸鈣。葡萄糖酸鈣不可以和含有碳酸氫根的藥物合用，否則可能會出現化學反應導致碳酸鈣沉降出現，同時碳酸氫鈉和葡萄糖酸鈣反應，可能會產生二氧化碳導致氣栓。

　　代謝性酸中毒目前解決不了，但在經過一段時間的透析，確定血鉀水平下來之后碳酸氫鈉還是可以用的。

　　只要找到高血鉀的來源，其他的問題就都好解決。

　　孫立恩突然眼前一亮，他重新向前翻到了呂老太太的第二和第三條狀態提示上。

“乙型肝炎70180.34.59”，“肝硬化　　呂老太太有乙型肝炎作為基礎病，同時她的肝炎已經發展到了比較嚴重的地步。肝硬化的時間最少在兩年以上。

　　這次的高血鉀…會不會和肝炎有關？