-4 D-day

　　曾霞的情況有了明顯的好轉。

　　在激素和丙球的作用下，經過一天治療，她的體溫已經回到了正常的36攝氏度。

　　在重癥超聲的作用下，醫生們首先發現了一個新型冠狀病毒所導致肺炎的一個重要特點——患者肺部病變區域出現了區域性肺水腫。這種肺水腫并非心源性，而是另一種尚不明確的損傷所導致的。

　　在明確了這個特征后，對曾霞進行保守性的液體管理策略，并且通過床旁超聲隨時監控指標就成了一個非常關鍵的診療方案。曾霞的各項檢查結果都說明她并沒有出現容量不足的問題，因此嘗試利尿負平衡減輕肺水腫以提升血氧飽和度是一個非常重要的決策。

　　另一方面，對患者進行持續的免疫支持也非常重要。丙球蛋白和甲潑尼龍積極抗炎，這樣的舉措至少明顯緩解了曾霞的咳嗽咳痰，以及高熱不退的問題。

　　“這可能說明了新型冠狀病毒的損傷機制。”黃文慧主任總結道。對于這個病例，四院上下都看的非常重。各個學科積極參與會診，不光只是為了“把一個病人搶回來”那么簡單。

　　這是一個例子，是一次練兵。是一個讓眾多醫生安全獲得近距離接觸新型冠狀病毒感染所導致肺炎患者的絕佳機會。

　　哪怕只是一個“經驗”也比沒有要強。參與到這樣的患者救治中，能夠極大的提高醫生們對于這個新型疾病的認識。在一無所知的時候，任何認識都是寶貴的。

　　“我們知道，以前的SARS病毒是通過ACE2受體進入細胞的。這意味著，患者昨天出現的高血壓問題，很可能也是因為感染所導致的一個癥狀。”今天的遠程會診過程中，黃文慧主任向大家分享了她昨天一天的“研究調查”內容。“與此同時，我們也應當看到這些發生局部肺水腫的部位。水腫發生的位置分散，而且大多靠近下肺部分。”

　　遠程會診的屏幕上出現了幾張圖片，這是曾霞昨天和今天的CT檢查結果。

　　“對此我有一個假設，當然，目前只是假設。”很明顯，黃主任自己并不覺得這是假設，至少她對此很有信心——要不然也不會這么激動。“ACE2受體水平越高則患者體內血壓越低。ACE受體相反，水平越高則血壓越高。而新型冠狀病毒的刺突蛋白通過ACE2受體進入細胞，在進入細胞后病毒在細胞內部快速繁殖，最后細胞死亡，病毒釋出。”

　　“換言之，新型冠狀病毒可能會導致肺部的ACE2水平降低——任何含有ACE2蛋白的細胞都會是它們攻擊的對象。而含有ACE2受體的細胞在肺部數量下降，會直接導致肺泡的保護作用下調，同時導致其他肺泡細胞部分滲透壓上升，從而產生嚴重的局部性肺水腫。”黃文慧主任斬釘截鐵道，“也就是說，2019nCoV的主要表現癥狀之一就是損傷肺泡，引發肺水腫從而降低血氧飽和度。”

　　“ACE2不是只有肺泡中有。”參加會診的腎內科主任問道，“心臟、腎臟、、吸收性腸上皮、膽管細胞這些地方都有高表達。這是不是意味著，2019nCoV還可能對這些地方造成損傷？”

　　“損傷的機制可能是相近的。”黃主任沉吟片刻后說道，“但我們現在還沒辦法確定損傷一定會在其他器官產生…”

　　“這個…還真不一定。”電腦這頭穿著防護服的孫立恩突然插嘴道，“我這邊的患者，有兩人表現出了腹瀉癥狀。而且用益生菌和蒙脫石散也止不住泄，會不會就是因為吸收性腸上皮受損而產生的影響？”

　　“有可能。”消化內科的主任沉吟片刻后說道，“如果可以的話，我建議取樣做個活檢看看。”

　　“我試試看吧…”孫立恩有些不確定的說道，“他們雖然有腹瀉，不過目前的情況還算可以接受。而且他們的體重下降也不算太嚴重——入院到現在一共輕了大約兩公斤。考慮到他們現在可能處于應激狀態，這個體重下降的幅度也是完全可以接受的。”

　　“能做個活檢還是做一下比較好。”消化內科的主任認真道，“如果確定有吸收性腸上皮組織受損，那就意味著我們可能需要給他們補充更多的營養物質，甚至可能需要考慮輸注營養液。營養狀況對免疫系統的影響巨大，單純給與丙球蛋白的效果肯定不如加上患者免疫系統的效果更好。”

　　對曾霞的后續治療，由二組的醫生們負責接手了。一組的醫生們已經在防護服里待了七個小時，必須出來休息了。

　　七個小時水米未進，這是一種非常痛苦的折磨。而孫立恩卻不能和自己的同事們一起去附近的飯館來上一頓好飯，撫慰一下自己疲勞的靈魂和胃袋。

　　云鶴市衛健委向裕華生物發來了求助函。他們緊急訂購了十萬份PCR檢測試劑盒，并且還要求裕華生物盡快開始擴產以滿足“可能的需求”。

　　求助函是晚上九點半送到的，而十點左右，最新的一份通報就已經發到了孫立恩的郵箱里。

　　截止1月19日22時，云鶴市認定新增確診病例136例，發病日期均在1月18日以前。根據最新修訂的診療方案，新發患者中輕癥100例、重癥33例、危重癥3例（其中死亡1例）。

　　截止1月19日22時，云鶴市累計報告新型冠狀病毒感染的肺炎病例198例，已治愈出院25例，死亡3例。目前仍在院治療170例，其中輕癥126例、重癥35例、危重癥9例，均在云鶴市定點醫療機構接受隔離治療。累及追蹤密切接觸者817人，已解除醫學觀察727人，尚在醫學觀察90人，密切接觸者中，沒有發現相關病例。

　　云鶴市的情況，比孫立恩設想的最壞的情況更加嚴重。這讓他著實慌了起來。

　　盡管已經提前有所察覺，盡管已經提前開始了部署。這一切在現在看起來簡直就像是有預知能力一樣而做出的各種應對措施，在孫立恩看來，仍然顯得完全不夠。

　　兩天之內增加了136名確診患者，并不意味著當地就已經把所有的發病患者控制了起來。這一批患者全都有癥狀，而且最少都有發熱和咳嗽這兩項經典的呼吸道感染癥狀。

　　也就是說，這一批患者之前應該是一直在醫院接受治療，但因為檢測能力不夠，始終無法確診。如今統計數據突然上升，也不見得就是因為檢測能力足夠——可能只是原有檢測能力在今天才完成了檢查而已。

　　從12號到現在，一周時間里患者人數增加了136人。也就是說，病毒的傳播能力很弱——但這明顯是不可能的。僅僅在周雨澤家中，就發生了最少三代傳播。總不能是病毒只在周雨澤的家中傳播時發生了變異，從而導致傳播性大幅上升而已。

　　隨著準確率提升到85左右的試劑盒大批量運往云鶴，這個檢測數據恐怕只會越來越高。

　　請：m.ddyueshu