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第七十九章 搶救

更新時間:2020-05-30  作者:羅三觀.CS
心臟驟停,并不意味著一顆正常工作的心臟就突然不跳了。其實絕大多數情況下,臨床“心臟驟停”的患者(除了“心跳停搏”)以外,心臟仍然在以某種不正常的方式跳動。只不過跳動的方式決定了它們可能沒辦法維持正常的工作狀態。

心室顫動(Ventricular

fibrillation,VF)和無脈性室性心動過速(pulseless

tachycardia,VT)是僅有的兩種可以通過電擊扭轉的異常心臟驟停——即可電擊心率。而無脈性電活動(pulseless

activity,PEA)和心跳停博(asystole,ASY)則屬于不可電擊心率。

這四種異常心率,在臨床癥狀表現上基本完全一致,但就和分類區別一樣,心室顫動和無脈性室性心動過速可以通過電除顫扭轉,但另外兩個則需要通過血管活性藥物和阿托品等,并且繼續胸外按壓以扭轉。

區分這兩類治療方案完全不同但表現癥狀完全一致的心臟驟停,是搶救心臟驟停患者的關鍵所在。而唯一能夠區分它們的,則是心電監護儀。

周軍的補充醫囑非常及時,如果沒有確認波形而直接電除顫,那很有可能讓已經很糟糕的情況變得更糟——錯誤使用電除顫,可能會進一步損害已經受到損害的心肌,并且最終導致患者復率失敗從而死亡。當然,孫立恩是知道患者室顫的。但周軍又沒有狀態欄,他又有些擔心孫立恩的判斷可能出現問題,這才趕緊過來接手。

心電監護儀下,室顫波形顯示的非常明顯——王寶國的心電圖中,QRS波群和T波完全消失,取而代之的是形態和大小不等,而且毫無規律的高頻率顫動波。與此同時,面部青紫和監護儀上顯示為/的血壓指示也進一步說明,患者體內并不存在血壓。

除顫復率的事情有其他醫護人員負責,孫立恩從擔架床上跳了下來,然后一把接過了護士遞來的喉鏡,轉身站到了王寶國的頭頂處,向后揚起了他的下頜,隨后開始進行插管。光憑借30:2的頻率進行胸外按壓以及人工呼吸,是不足以徹底扭轉室顫的。對于心臟驟停的患者來說,保持氣道開放乃至進行插管進行機械通氣是非常重要的治療內容。它的重要性,甚至和保持高效率的胸外按壓是同一等級的。

在患者接受胸外按壓的同時進行插管是一項非常高難度的工作,如何在上下起伏的口腔深處找到聲門,并且準確插入氣管——這個工作的難度不言而喻。孫立恩插管的經驗并不算特別豐富,但今天的他仿佛曹嚴華醫生附體了一樣。僅僅十秒鐘的功夫,他就順利完成了插管,并且還迅速調整好了呼吸機的參數。與此同時,電除顫儀也被拉到了一旁開始進行充電。

接手做胸外按壓的醫生又換了一位。按照四院的經驗,只要人手足夠,那就應該每隔兩分鐘更換一次進行胸外按壓的醫生。這玩意是重體力活,一般來說,超過兩分鐘,按壓的力度和頻率就會開始下降。而不達標的胸外按壓是起不到人工維持循環的作用的。

“110焦,閃開!”四院的急診室在兩個月前進行了一次徹底的設備更新。除顫儀從原來的單項波除顫儀全部升級為雙向波,新的除顫儀價格貴了五倍不止。但由于除顫時能夠延長心肌電位時程,所以能夠以遠低于單項波除顫儀的能量進行復率,而且成功率很高。

操作除顫儀的是曹嚴華醫生,他本來是想過來幫忙插管的,但看到孫立恩一次成功后,他毫不猶豫的就接過了護士手里的除顫板。現在不是夸獎孫立恩插管水平高的時候,盡快完成除顫比什么都重要。

一塊涂抹好了導電凝膠的除顫板被放在了王寶國的右前臂鎖骨處,另一塊除顫板則被放到了王寶國的心尖位置。在確定所有人都和患者以及擔架床沒有接觸后,曹嚴華醫生毫不猶豫的按下了按鈕。

“室顫波形,繼續!”孫立恩瞥了一眼監護儀,果然還是室顫波形。他竄到床旁,開始了新一輪的胸外按壓。王寶國頭上的提示說的很明白,還有五次除顫才能成功復率,并且也沒有出現“食道異物”或者“右支氣管異物”之類的插管失誤提示。而在多次復率的過程中,胸外按壓必須一直持續下去。一想到這里,他就覺著有點慶幸——多虧已經完成了插管和機械通氣,要不然還得分一個人去給王寶國捏皮球。

四院搶救室的醫生數量現在嚴重不足,而整個搶救室中幾乎所有能動的醫生都放下了手里的工作,很自覺地過來準備接手胸外按壓。而周軍則在指揮著護士給王寶國持續使用藥物,“腎上腺素一毫克,靜脈推注!”

第一次除顫后兩分鐘——也就是孫立恩又堅持了兩百四十次按壓后,第二次除顫開始了。然而除顫仍然無效,王寶國依舊保持著VF心率。

“血管加壓素四十單位,靜脈推注!”周軍面色不變,開始調整了用藥方案。利多卡因理論上能夠降低室顫閾值,但在臨床上效果卻不盡如人意,因此在今年的指南上,利多卡因的地位有所下降,胺碘酮成功上位進入一線用藥方案。如果第二次除顫依舊失敗,那就得考慮是增加腎上腺素用量,還是再上胺碘酮了——腎上腺素每隔三到五分鐘就可以再使用一毫克。當然,副作用也是有的。大劑量使用腎上腺素,很容易導致患者復率后馬上再次出現室顫或者心動過速。

“第三次除顫,140焦!”曹嚴華再次除顫,王寶國的心跳似乎短暫恢復了一下竇性心律,但維持時間大概也就幾秒鐘,監護儀提示患者馬上又陷入了室顫的狀況中。

“利多卡因,五十毫克靜脈推注。”考慮再三,周軍還是決定先用利多卡因輔助。原因也很簡單——胺碘酮劑量偏大,應用在室顫中需要通過中心靜脈導管注入。而王寶國現在進入搶救室還不到五分鐘,中心靜脈導管還沒有埋入。另一方面,急診室里搶救室顫患者,絕大多數情況下都會使用利多卡因。周軍也傾向于在工作中首先使用自己熟悉的藥物,而不是根據醫學會議中的指南隨時更改——除非有明確證據證明之前的方案是錯誤的。

“第四次除顫,150焦!”曹嚴華第四次除顫,效果還是很差。孫立恩正想上去接手再做一次胸外按壓,卻被周軍給攔住了。

“讓護士上。”周軍瞥了一眼孫立恩,眉頭抽動了一下提醒道,“你胳膊上有血。”

孫立恩愣了愣,王寶國是室顫又不是有外傷,自己身上怎么可能會沾上血?但周軍的表情孫立恩倒是看得真切,他順著周軍的目光往自己的左臂上看了一眼,然后他驚訝的發現,自己的胳膊上看起來鮮血淋漓,好像傷的還挺嚴重。

“沒事,應該是剛才摔了一下磕破了皮。等會處理一下就行了。”孫立恩迅速檢查了一下自己的胳膊,不知道是不是因為體內分泌腎上腺素的緣故,他倒是一點都沒覺得疼。“我去叫麻醉來埋管吧?”

“用不著。”周軍搖了搖頭,自己從一旁的柜子里拿了一包埋管器具,“我來就行。”


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