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第九十六章 會診

更新時間:2019-08-02  作者:羅三觀.CS
水腫是一項可大可小的癥狀表現。經常有些女孩子會抱怨自己一覺醒來后臉龐發腫,并且稱之為“水腫”。

其實那只是單純的胖而已……

水腫分為局部和全身性兩種,輕度水腫僅見于眼瞼、眶下軟組織,脛骨前、踝部的皮下組織。手指按壓后會出現輕微下陷。

而這種水腫發生的原因一般有四種,血漿膠體滲透壓降低;毛細血管內流體靜力壓升高;毛細血管壁通透性增高;淋巴液回流受阻。分別對應蛋白質吸收不良、營養不良、或者有蛋白尿的腎臟疾患。靜脈阻塞或者靜脈回流障礙。感染或者炎癥反應。局部淋巴循環破壞,或者寄生蟲和癌癥細胞阻塞。

從狀態欄的提示來看,王林應該屬于第一種情況,既有蛋白尿的腎臟疾病。

而肺結核一般不會導致腎臟出現病變,更不用說蛋白尿了。因此孫立恩才在看到患者狀態的第一時間就肯定了徐有容的診斷,這確實不像是結核病。反而似乎是某種發展和表現都極其類似結核病的感染。

而周軍主導下的初步診斷,也為孫立恩排除了一些懷疑方向。痰涂片檢查結果為陰性,說明患者的痰液中沒有直接能夠被顯微鏡觀察到的病原體。但狀態欄提示的“金黃色葡萄球菌感染”,也無法解釋患者為什么會現出長期的低燒乏力咳嗽。金黃色葡萄球菌感染導致的肺炎,一般會表現成急性化膿性肺炎。起病快,進展快,患者普遍會表現成高熱寒戰,胸痛和膿性痰的狀態。

總的來說,如果不看患者過去一個月的病情,僅看最近的癥狀,懷疑金黃色葡萄球菌肺炎還是說得過去的。但這一狀態仍然無法解釋最近兩日突然出現的大量咳血。

雖然還不確定患者得了什么病,但肯定不是結核。這就是孫立恩現在的診斷結果。

對于一個五十多歲的中年人而言,狀態欄現在提示的肺部和腎臟問題,都有可能引發他的生命危險。但讓孫立恩頭疼的是,他卻無法判斷出這兩個問題究竟哪一個更致命。

“這個患者的問題不太簡單。”孫立恩和周軍大致分享了一下自己的分析過程,當然,他省去了狀態欄的提示,只是單純從患者的疾病表現上分析了一遍不像是結核的原因。然后提議道,“我建議,把他轉到我們的治療組來吧。”

治療組太久沒有新的病人了,以至于孫立恩都有點手癢癢。

“可以。”稍微沉吟了片刻后,周軍同意了孫立恩的建議。然后從褲子口袋里摸出了電話。“柳院長,有個新病人要轉到孫立恩的治療組去。”

孫立恩眨了眨眼睛,他都快忘了,自己的治療組,現在還有個副院長當監督者。

“柳院長說可以接收患者,不過你得在患者情況穩定之后,去和他說明一下為什么要接收這個患者。”周軍朝著孫立恩點了點頭,“他現在歸你們管了。”

“腎臟上肯定是有問題的。至于具體是腎小球性還是腎小管性,或者是什么混合型溢出性組織性的,那就需要結合其他的檢查結果來判斷了。”周策被一個電話叫到了小會議室里開會,在場的醫生們除了帕斯卡爾博士以外,就數他年齡最大周策比徐有容還要大一歲。

帕斯卡爾博士被從酒店里叫回來會診,不光沒有什么不滿,反而顯得興致勃勃的樣子。這才是他從美國來到寧遠的主要理由嘛!誰能想到自己來了寧遠之后就在門診做牛做馬,差點活活累到猝死。不過總算現在是有活干了。老帕同志摩拳擦掌,認真看著手里的檢查報告。

袁平安則正在著手把患者的病情進行重新整理。來到會議室前,他先去找了患者家屬重新詢問病情經過。并且又重新詢問了一邊患者本人。對兩邊的自訴進行對比之后,袁平安總結出了一份相對精確的病例記錄。并且他還準備根據病例記錄和進展,再重新篩選一次病因患者已經接受了肺部灌洗取樣,但檢驗科說培養最少得三天時間。如果能夠盡快縮小懷疑范圍,也許可以通過pcr檢測的方法加以證實這就能為患者治療搶出不少時間來。

徐有容倒是很安靜,除了偶爾向帕斯卡爾博士翻譯病例內容以外,她更多時候則是在觀察孫立恩的動靜。孫立恩肯定了她的診斷,這讓徐副主任醫師覺得有些得意。但更多的還是困惑。她多次對比了患者的病程和進展,然后才做出了“可能不是結核病”的判斷。而孫立恩只是去看了一眼患者,就知道被蓋在被子下面的患者雙腿出現了水腫。雖然孫立恩是用“患者眼瞼處有輕微水腫”來解釋的。可徐有容還是有些想不通自己沒看出來,患者也沒注意到的水腫,孫立恩是怎么一眼就看到,而且以此為依據,支持了自己診斷的?

孫立恩正在一塊白板上記錄著患者癥狀。他用黑筆寫下了“咳嗽、低燒、乏力,持續一月;咳嗽加重,咳血200ml持續兩日;呼吸困難,持續一日;輕微水腫,持續時間未定;蛋白尿,持續時間未定。”

“你現在這個做派真的有點像豪斯了。”帕斯卡爾博士看著白板上的字跡笑道,“只不過你不會挖苦我們這群小鴨子,而且也不像他那么神奇。”

孫立恩蓋上筆蓋,正色道,“而且人家是主任醫師,我只是個小規培。”他笑了笑,指著身后白板上的記錄單道,“從這個記錄上來看,患者的病情主要分為兩個階段。”他指著第一行字道,“先是持續了超過一個月的呼吸系統癥狀,然后兩天內病情突然加重。”

“蛋白尿和輕微水腫的持續時間未定,也有可能持續發生了一個月甚至更久吧?”周策提出了不同意見,“如果他的腎臟癥狀不是繼發于肺部疾病,而是原發于腎臟,然后影響到肺部的呢?”

“那我們需要考慮的疾病就需要包括紅斑狼瘡,腎動脈硬化,痛風腎,充血性心衰,重金屬中毒,多發性骨髓瘤……”帕斯卡爾博士隨口列出了一長串疾病名稱。“要一個個排查的話,大概得花接近一個月的時間。”

孫立恩對周策的建議也不太感冒,畢竟狀態欄上已經有了肺感染的提示。那就證明王林現在的狀況肯定和肺部感染有關。不管感染是通過血液還是淋巴管道進行傳播,它們只會同時出現在多個地方,而不會先感染腎臟,然后放棄大本營,全體轉移到肺部去如果金黃葡萄球菌先導致了腎臟病變,然后才轉移到了肺部的話,那腎臟應該還有金黃葡萄球菌的感染病灶才對。

“結合血常規和尿液檢查結果上來看,更像是腎小球腎炎。而且應該是急性。”周策做出了自己的診斷。“急性腎小球腎炎多發于鏈球菌感染之后,肺炎性鏈球菌感染可以同時解釋患者的肺部癥狀和蛋白尿。”

“我同意。”徐有容和帕斯卡爾博士都點了點頭。

孫立恩琢磨了一會。雖然肺炎性鏈球菌和金黃葡萄球菌根本就不是一種東西,但兩者同為革蘭氏染色陽性代表細菌,在治療上存在有相當程度的共通性。唯一需要注意的是,金黃葡萄球菌對青霉素類抗生素有很強的耐藥性,而鏈球菌則沒有。

“給他上頭孢呋辛鈉,再加口服羅紅霉素,給他上魚精蛋白,監控他的凝血時間。”孫立恩給出了自己的初步治療方案。“維持給氧,上24小時心肺監護。如果治療有效,那就把患者轉給呼吸內科。”

診斷小組散會,徐有容和帕斯卡爾博士去搶救室下處方了。而孫立恩坐在空無一人的會議室里,開始了自己的沉思。

周策的診斷有一個致命的問題王林感染的不是鏈球菌,而是金黃葡萄球菌。

也就是說,孫立恩給出的治療方案,只能抑制住他雙肺感染的問題以及咳血,對于患者的蛋白尿卻沒有任何幫助。

他必須盡快搞清楚,王林的腎臟問題究竟是由什么引起的。

忽然,孫立恩靈光一現。如果周策一開始的假設是正確的呢?腎臟問題可能持續的時間更長,但因為癥狀并不明顯,被家屬和患者本人給忽視了呢?

他拿過了袁平安整理好的患者病史,重新閱讀了起來。很快,他就在病史里找到了一些可疑的痕跡。

病人自己長期處于高血壓臨界值,在三個月前單位組織的體檢上,被正式診斷為一期高血壓。

慢性腎小球腎炎可能由高血壓而導致的腎損害引發,并且可能反過來加重血壓升高。同時表現出蛋白尿的癥狀。尤其是隱匿性腎小球腎炎,患者的尿蛋白數量一天可能不足一克,并且沒有水腫,高血壓和腎功能衰退的表現。

而肺部感染以后,身體負擔增加,而且持續的低燒和乏力導致患者運動量減少。再加上天氣原因,身體內水分入量大于出量,從而令腎臟負擔增大。

這難道就是王林癥狀的真正原因?


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