第三百三十一章 會診

　　ps：看《》背后的獨家故事，聽你們對小說的更多建議，關注起點公眾號（微信添加朋友添加公眾號輸入qdread即可），悄悄告訴我吧！在異國他鄉聽到自己“原創”的曲子，秦川也是很有自豪感的。

　　說起來，《焰火》這曲子用來做聚會的開場曲也是非常不錯的。所有人的情緒都已經調動了起來。就連性格很含蓄的王澤也融入到聚會的氣氛中去。

　　“小秦，過來，咱們倆今天得多喝兩杯。”雖然似乎跟秦川有些道不同不相為謀的味道，卻不妨礙兩個老鄉敘鄉情。

　　秦川向吉莉安.雅各布斯示意了一下之后，端著酒杯走了過去，“王博士，咱們今天一醉方休。”

　　“沒問題，一醉方休。跟你說，最近剛剛收到了移民局寄來的綠卡，心情非常不錯。”王澤雖然在醫院從事了十幾年的醫療工作，但是從事的一直都是醫院后臺的實驗室，他內心之中最大的期待局勢走向前臺的手術室。

　　“你是不是覺得我特別崇洋媚外？其實以我現在的經歷，回去的話，日子肯定比在這里好混。甚至還可以拿到非常好的待遇。但是就這么回去，我不甘心。我在這里待了十幾年，就這么回去，感覺灰溜溜的。而且最重要的是，國內的環境跟這里比起來，差距實在太大。我在這里經常都可以看到國內醫生被患者攻擊的新聞。還有國內的親朋也勸我盡量別回去。國內大多數城市現在一年有一半的時間處于霧霾之中。小秦。我知道你有抱負。我也祝愿你能夠成功。但是我，已經是三個孩子的父親，我要給我三個孩子更好的成長環境。不瞞你說。我現在是三個美國人的爹。哈哈。”

　　王澤的笑容很是滄桑的那種。秦川可以從他的笑聲里聽出他的無奈。

　　秦川在王澤的肩膀上拍了拍：“來，喝酒！”

　　“其實現在這邊也不好待了，經濟不景氣，就業機會非常緊張，中國留學生在這里越來越難待了，很多都選擇了回國。你選擇回去，也許也是非常不錯的選擇。你可不錯哦。竟然能夠得到吉莉安女士的認可。她可不隨便認可一個人。”王澤笑道。

　　“她可能是覺得我在國內當過大夫。比其他同學更有經驗一些。”秦川笑道。

　　“也是。急診科確實是個鍛煉人的地方。尤其是咱們國內的急診科。聽說每天都是門庭若市。”王澤點點頭，不過似乎有些心不在焉。

　　“到了這里了解了一下老美的情況。原來老美一把不隨便看急診。急診的費用要比普通門診貴。而且不是必要的話，門診可以拒收病人。我們那里都是來者不拒。慢慢地都快發展成為大全科了。”秦川端著杯子與王澤碰了一下杯。

　　“走，我帶你過去認識一些人。都是約翰霍普金斯醫院的大夫。對你將來也有好處。別看老美做什么事情講原則，實際上。他們對人際關系看得一點都不比我們輕。以后有這樣的機會，一定要積極參加。多與這些專家打打交道，對于你以后在見習、實習非常有幫助。對了，你是國內醫學院本科畢業的。不用等到基礎課程學完，就可以報考usmle(美國執業醫師資格考試）。到時候，還沒畢業，你的usmle證已經到手了。”王澤對秦川這個老鄉還是很挺照顧的。

　　“我已經報名了。”秦川這個學期已經報考step1與step2了。這種考試對于秦川來說，沒有太大難度。拿usmle證對擁有系統的秦川自然是手到擒來的東西。不過秦川將來并不打算在美國發展，這個證對于秦川也沒有太大的意義。

　　散場的時候。王澤又特意與秦川交換了聯系方式。

　　“小秦，這個周末到我家里去做客。我們家已經很久沒有國內的客人了。”王澤盛情相邀。

　　“沒問題，只要你們不嫌我麻煩就行了。來這里這么久。好久沒吃國內的口味了。你們家應該吃的還是國內風味吧。”秦川笑道。

　　“那當然。之前我太太一直在家做全職太太，我們天天吃中餐。這老美的口味，我就是到現在還是不太適應。我們中國人走到哪，就會把中國的味道帶到哪。而且到處都是華人超市，吃中餐也很方便。”王澤看來也是好不容易遇上了一個國內的人，說話不自覺有些多。

　　散場之后。秦川留下來幫助吉莉安.雅各布斯收拾東西。

　　“真是太感謝了，秦。對了。明天我的團隊將有一個會診，如果你有興趣，可以過去參加。”吉莉安.雅各布斯這是變相的感謝秦川，給秦楚一個非常好的學習機會。

　　秦川自然不會放過這樣的機會。說起來，來到美國之后，他還是第一次碰到這種情況。

　　“非常榮幸。”秦川連忙答應了下來。

　　看到秦川非常渴望的眼神，吉莉安.雅各布斯也露出了笑容。

　　第二天，秦川沒有去上課，直接去了約翰霍普金斯醫院，找到吉莉安.雅各布斯的辦公室。

　　“秦，跟我來，我的同事都已經到齊了。”吉莉安.雅各布斯領著秦川來到一間小會議室里。

　　會議室里面坐了三個人。兩個男的，一個女的。年紀大約都是三十出頭。看到吉莉安.雅各布斯身旁的秦川，那三個人都很奇怪。

　　“各位，向你們介紹一下來自中國的醫生，秦。他如今在約翰霍普金斯大學醫學院學習。今天過來參加我們的討論。秦在中國已經獲取了醫師資格證。并且具有比較豐富的臨床經驗。”吉莉安.雅各布斯將秦川的情況簡單的介紹了一下。

　　“大家好。”秦川很友好地跟這眾人打了打招呼。杜波夫.保羅這個病人現在是吉莉安.雅各布斯課題組的重點病例。

　　杜波夫.保羅現年50歲，患糖尿病15年，3周前出現足底潰瘍感染。足底潰瘍是糖尿病后期常見并發癥。門診醫生給他開了抗菌素控制感染。3天后，杜波夫.保羅先生出現高燒皮疹，被收住院。為了鑒別皮疹發燒的原因，內科病房請結締組織病（ctd）專科會診。

　　ctd當班主治是泰勒.麥克唐納醫生。泰勒.麥克唐納醫生是專科教授，熟讀醫書，看了杜波夫.保羅先生的情況立刻就想起書上說發熱皮疹的鑒別診斷中包括結節性多動脈炎。為了證明她的設想，泰勒.麥克唐納醫生為杜波夫.保羅先生取了皮膚活檢。病理報告回來。見到小動脈壁上有白細胞侵潤，和結節性多動脈炎的病理變化一致。泰勒.麥克唐納醫生認為病理檢查支持結節性多動脈炎診斷。與她的判斷相符，立刻給杜波夫.保羅先生用上了大劑量激素。泰勒.麥克唐納醫生顯得很激動，把有關結節性多動脈炎資料文獻詳細地總結，收在病歷里。還告訴住院醫，她雖然是ctd專科教授，從初發癥狀起從頭建立結節性多動脈炎診斷卻還是第一次。

　　杜波夫.保羅先生就此成為一名結節性多動脈炎患者，而泰勒.麥克唐納醫生則就此成為一位會診斷處理結節性多動脈炎的醫生。

　　大劑量激素全面抑制免疫系統，使身體失去對感染的抵抗力，病人原有的感染一般都會加劇。因此，使用大劑量激素治療指南上指出，應該積極尋找病人身上是否有結核，細菌。或其它微生物感染的證據并相應處理之。x光顯示杜波夫.保羅先生先生右肺尖纖維化，表示他可能得過結核病。而且杜波夫.保羅先生去過墨西哥，那里醫學落后治療不規范。耐藥結核菌常見。考慮到這一情況，泰勒.麥克唐納醫生根據耐藥結核病治療指南給杜波夫.保羅先生開了5種抗結核藥綜合治療，還加上了維生素b6以防止副作用。杜波夫.保羅先生的病起自足底潰瘍，后來出現高熱，雖不能肯定或否定感染播散，為保險起見。還同時用了另外兩種廣譜抗菌素。

　　一周后，杜波夫.保羅足底潰瘍倒是愈合。皮疹減退，他的病情反而加重，高熱不退，意識逐漸喪失，出現器官功能障礙，轉入icu。由于抗生素菌譜中已經覆蓋了結核和細菌，杜波夫.保羅又被加上抗病毒的藥，并邀請傳染科會診。傳染科有處理免疫抑制病人高熱的指南，上面說此類病人如果盡管抗菌素治療超過7天仍然高熱，必須考慮并發真菌感染。為此，杜波夫.保羅方案中又加上了抗真菌藥。

　　杜波夫.保羅持續高燒近三周，血壓降低。他的治療方案包括9種抗生素，還有激素，升壓劑，退燒藥，鎮靜劑，營養物和液體。為給這些東西，3條靜脈通路24小時連軸轉。再加上肺動脈插管監測心輸出量，橈動脈插管監測血壓，氣管插管連接人工通氣，股靜脈插管血透析以代替衰竭的腎臟排除代謝產物。此外，還有心電，血氧，體溫連續監護，各種信號要兩個熒光屏才放得下。除了icu病人各種監測和維持生命的管子線路之外，杜波夫.保羅身上還蓋著冰毯物理降溫，陣勢著實唬人。杜波夫.保羅的病例動員了所有專科，監測著幾乎所有現代醫學能監測的指標。他的護理要一個護士外加一個助理才忙得過來。因為各科都有住院醫例檢再繼以主治醫查房，杜波夫.保羅的病房里人來人往，川流不息，幾乎要排隊。這就是住院醫為什么說杜波夫.保羅是重點病例。

　　可是，杜波夫.保羅病情卻在繼續惡化。

　　由于泰勒.麥克唐納醫生牽涉多起醫療事故，作為ctd科主任的莉安.雅各布斯不得不安排泰勒.麥克唐納醫生提前退休，而他手里的這個重點病例。自然需要別人接手。莉安.雅各布斯在無人愿意主動接手杜波夫.保羅的情況，只能親自接手。

　　“好了杜波夫.保羅的情況大家都已經了解了，都說說自己的意見。”莉安.雅各布斯說道。

　　莉安.雅各布斯團隊的三個人分別是杰斯.威爾森、艾倫.鮑溫與露絲.麥卡蘭。

　　杰斯第一個說道：“是一種罕見的結締組織病。表現為三聯征，即同時發生發熱，皮疹，和器官供血不足。結節性多動脈炎的治療要用大劑量激素，但效果難料。杜波夫.保羅先生情況嚴重，心肺肝腎腦多器官功能衰竭。尤其是，杜波夫.保羅先生盡管用著大劑量激素和多種抗生素。卻已經持續高熱三周多，每天體溫幾乎都在40度以上。再持續下去。將非常危險。”

　　吉莉安.雅各布斯點了點頭：“基本情況大家都已經了解，我現在就是想知道，你們對這個病例有什么解決的辦法。”

　　露絲皺著眉頭想了想說道：“泰勒.麥克唐納醫生被強制退休，就是由于他涉及多起醫療事故。我覺得他的診斷值得懷疑。我們應該重新對患者進行檢查。對患者的病情進行重新認識。”

　　艾倫也點點頭：“我支持露絲的說法。泰勒.麥克唐納醫生的診斷結果過于主觀。如果他的診斷出錯，那么后來的一系列治療都存在問題。”

　　吉莉安卻對他們的回答并不滿意，她將目光投向了秦川。

　　秦川今天是過來是抱著學習的心態，他并不打算發表自己的看法。就跟他在實習的時候一樣，那個時候指導老師就告訴他們那些實習生，要少說多看敢于動手。

　　“秦，你來說說你的看法。”吉莉安似乎并不打算讓秦川保持緘默。

　　杰斯等人的目光都投向秦川，他們也想聽聽這個中國大夫的意見。

　　既然吉莉安已經在詢問自己的意見，秦川也不打算有所保留。

　　“我覺得泰勒.麥克唐納醫生倚重病理報告雖然沒錯。卻忘了病理檢查來自皮膚活檢，取材很小而且不是重要器官，局限性自然很大。況且病理報告中用‘和結節性多動脈炎一致’。是一個保留成份很大的措辭，意味著病理科實際上沒有把握。杜波夫.保羅先生發熱皮疹出現的時間和他用第一組抗菌素吻合，但從頭上就沒排除藥物反應的可能性。后來皮疹消失而高燒反而加重，更說明現在的發熱和皮疹已無關系，因而結節性多動脈炎的三聯征已不成立。杜波夫.保羅先生每天接受的藥物近20種，這些高純度化學物質都得在他體內吸收代謝。完全有可能導致藥物熱。而且，最重要并且可以肯定的是。所有的藥物治療都已經證明無效。因此，不妨試試停藥。”秦川說出了自己的觀點。

　　“停藥？”別說杰斯等人，就連吉莉安也覺得秦川的這種想法過于大膽。

　　患者此時已經使用了大量的抗菌素藥物，一旦停藥，沒有了抗菌素藥物的壓制，一旦患者體內的病菌快速繁殖，極有可能會導致患者的死亡。

　　“這可不能亂來。一旦出了意外，患者會直接因此喪命的。我覺得還是先進行一個全面的檢查更為穩妥。”艾倫對秦川的意見極不贊同。

　　“對，這種做法太過冒險。這簡直就是拿患者的生命開玩笑。”杰斯也連連反對。

　　露絲卻擔心另外一個問題：“我雖然也贊同重新進行全面檢查，但是這樣一來，必然造成杜波夫.保羅先生的治療再次被延誤。他的情況已經非常糟糕，誰也沒有辦法確定他能夠堅持到什么時候。萬一在檢查的過程中出現嚴重問題，我們將非常被動。”

　　吉莉安沒有說孰是孰非，笑著向秦川說道：“這是個新想法。可是你怎么解釋杜波夫.保羅先生的多系統功能衰竭呢？”

　　看得出來，在吉莉安的眼里，秦川依然還是個一年級的醫學生。

　　秦川解釋道：“杜波夫.保羅先生的器官功能障礙出現在持續高熱一周之后。持續高熱使蛋白質結構改變，自然可以影響器官功能，不需要另外尋找原因。”

　　“嗯。”吉莉安點了點頭。

　　秦川不知道吉莉安是在贊同自己的觀點，還是在贊許自己作為一個醫學生能夠考慮這么多的問題。

　　對于結節性多動脈炎，秦川所知不多。這種罕見的疾病，是秦川在譚山那樣的醫院很難碰到的。但是在系統中，秦川在系統學習醫學基礎的過程中，自然看過了各種罕見的病例，結節性多動脈炎就在其中。但是杜波夫.保羅的情況與秦川了解的病癥有著極大的差別。之前的主治醫生的診斷是存在的問題的。這種錯誤的治療方式，正是導致杜波夫.保羅每況愈下的罪魁禍首。

　　“通知住院部，停止杜波夫.保羅先生的抗菌素使用。”吉莉安竟然接受了秦川的意見，讓其余三人非常的吃驚。

　　“可是，老師，秦只是一個醫學生。如果他的判斷錯誤的話，將會出現嚴重后果。”杰斯擔心地說道。

　　“不，我支持他的觀點。我也認為杜波夫.保羅先生的癥狀不符合結節性多動脈炎的表癥。而且杜波夫.保羅先生的狀況已經非常糟糕。”吉莉安非常堅定地說道。（天上掉餡餅的好活動，炫酷手機等你拿！關注起點/公眾號（微信添加朋友添加公眾號輸入qdread即可），馬上參加！人人有獎，現在立刻關注qdread微信公眾號！）(