第329章 氣喘之證
第329章氣喘之證 一些書友提出，書中涉及的中醫知識讓人很感興趣，只是很多看不懂，只好跳過，建議敘述時能否稍加解說，在增加趣味性的同時也增長一些祖國醫學的知識。
老沐覺得這個建議很好，所以決定，從現在起，后面涉及到的病案，老沐都會結合中醫相關理論解說病因病機以及辨證的邏輯推理過程，力爭能讓書友看懂這些醫案治病的道理。
中醫雖說難學難精，但是道理明白了，還是非常有趣的，希望老沐的這部書能幫助書友對祖國醫學有更多的了解。
錢不收恭恭敬敬回答道：“回稟師父，《金匱》有云：‘夫心下有留飲，其人背寒冷，如掌大。’所述與病人癥狀相符，故此老朽預診，也辯為飲留心下。細思耿大夫用方，也無不妥，為何醫藥罔效，老朽亦不明了，請師父指點。”
什么是飲留心下？這得從中醫基礎說起，中醫認為，脾胃同主消化，生命活動所需的精微物質和氣血津液的化生，均有賴于脾胃的消化。脾的運化功能正常，稱為脾氣健運，脾在運化水谷精微的基礎上，吸收其中的水液，生為津液，并輸送到全身。一旦脾失健運，中焦脾胃陽氣虛弱，運化水液的功能失常，就會導致水液在體內停滯，產生“痰飲”、“水腫”等病變，正所謂“脾虛生濕、脾虛水腫、脾為生痰之源”。
錢不收和耿大夫辨證的“飲留心下”，也就是心下有留飲的意思，“留飲”就是因為脾胃陽虛，脾失健運，導致運送的津液凝滯不行，這種凝滯的津液長期停留在心下，就跟一塊冰一樣。
中醫認為，人的心臟會產生高溫濕熱之氣，這種氣要通過位于人的后背的心俞穴散發出來，但是由于津液凝滯心下，陰寒之氣上凌于心，抑制住了心陽，使其無法傳輸到背部，因此，在飲留心下的情況下，人就會感覺后心的心俞穴處發冷。
反過來，后心巴掌大的地方發冷，就說明脾失健運，津液凝滯在心下了，即所謂的“飲留心下”了。而錢不收和耿大夫二人主張用的“苓桂術甘湯”，具有溫陽化飲，健脾利濕的作用，主治脾陽不足導致的津液凝滯，是治療飲留心下的代表方。
杜文浩聽罷，搖頭道：“你們只注意到了飲留心下，辨證要全面，不能只看到一個方面，那樣辨證會有失偏頗。這姑娘氣喘之病始于年幼，抬肩息短，不單單是飲留心下的問題，還有腎不納氣的問題你們沒注意到嗎？苓桂術甘湯雖然可以溫陽化飲，卻不能補腎納氣，用這個方子治病，盡管心陽是暫時恢復了，因為腎氣未納，所以她氣喘如故，癥狀沒有得到根本改變。”
要理解杜文浩說的“腎不納氣”的意思，首先要明白中醫里腎臟的功能。
在中醫理論里，腎臟的功能跟西醫解剖學上的腎臟功能并不完全等同，中醫的腎臟功能里，有一部分是歸于呼吸系統的。中醫認為，肺屬金，腎屬水，金水相生。肺主呼吸，腎主納氣。肺吸入的空氣下達于腎，而腎氣具有封藏作用，將肺吸入的氣體攝納潛藏，使氣體到達必要的深度，以便與身體內產生的濁氣進行交換。
一旦腎氣衰減，攝納無力，對吸入的氣體不能完全地攝納潛藏，人的外在表現就會出現呼吸時呼氣多而吸氣少的呼吸表淺現象，稍稍活動就會氣喘不已。也就是說，這種癥狀歸根結底，還是腎氣不足，攝納無力的“腎不納氣”導致的。
由于耿大夫和錢不收使用的苓桂術甘湯不能補腎納氣，這姑娘的病根沒有得到治療，自然就氣喘如故了。
杜文浩續道：“除了這兩個原因之外，病人氣喘多年，肺氣上逆，諸多痰水必跟著逆氣一并上行，而胸肺空曠，最容易使痰飲留聚，而痰飲深藏于肺內，咳吐都很難排出，便只能是不停喘氣了。這也是氣喘不已的一個原因。”
杜文浩這一點撥，眾醫聽了，都頻頻點頭，不住捋著胡須贊嘆。錢不收和耿大夫二人也都是恍然大悟，面有愧色。
耿大夫躬身作揖道：“御醫大人果然高明，區區氣喘之癥，卻有寒飲凝滯、腎不納氣、痰飲藏肺這諸多病因，鄙人對病因認不清，自然辨證不準，慚愧啊！”
錢不收也愧然道：“師父當初在董達縣就曾有明訓：‘氣喘之證，其標在肺，其本在腎，’弟子曾不以為然，后來師父以此治好病患多年氣喘頑疾，弟子才明其中道理。卻還不善運用此法，今番再遇到類似病案，竟不知變通，實在汗顏。”
盡管錢不收比杜文浩實踐經驗豐富，但杜文浩卻比錢不收多了一千年的中醫經驗的積累，論知識的豐富和思路眼界的開闊，自然不是錢不收所能比擬的。
杜文浩笑道：“呵呵，你也不必氣餒，你已經做得很好了。現在你說說，這病該怎么治？”
“嗯…，當納腎氣以鎮水府，此其一；振陽氣以消寒飲，此其二；剔陳垢以清空曠，此其三。——不過，弟子愚鈍，不知何藥能同時兼顧三者。請師父指點。”
杜文浩微笑道：“陽和湯！”
眾醫一聽，都大吃了一驚。謝大夫上前拱手道：“御醫大人前番講解此證病因，吾等都是心悅誠服，深以為然。只是，這陽和湯，乃是治療貼骨疽，脫疽等陰寒證的。若用于氣喘…，這個，呵呵，老朽實在不明其中深意，還請御醫大人指點。”
杜文浩道：“藥方從來就不是只針對某種病的藥方，只要能治病，藥方對證，不管這藥方先前用于治療什么病，都可以挪作他用。”
眾醫頻頻點頭，錢不收也捋著胡須微笑道：“師父曾說過：‘方是死的，人是活的，如果不能隨證用方，就算是經方，也治不好病，甚至反倒會使病情惡化。”
杜文浩笑了，這是當初兩人在董達縣斗醫的時候，杜文浩教訓錢不收師徒的話，想不到他竟然記在心里了。
杜文浩點頭道：“是啊，在陽和湯中，熟地黃的作用主要是滋補陰血。但是，熟地黃還有一個很重要的功效，是滋補腎陰，填精益髓，是補腎陰的要藥，正好對應腎氣虧虛，腎不納氣之證。鹿角膠，補腎助陽，強壯筋骨，與熟地黃合用，養血助陽，以治其本，共為君藥。其中熟地黃必須重劑，至少要用到八錢。”
杜文浩這么對藥方配藥一解說，眾醫便都恍然，連聲稱是。
杜文浩又續道：“留飲心下，苓桂術甘湯只能讓心陽暫時振作，寒凝受抑，卻不能消除。對于寒凝濕滯，必須溫通之藥才能化解，而方中干姜、肉桂都是溫熱之品，干姜能溫中散寒，溫肺化飲，可破陰通陽；由于寒在營血，而肉桂不僅能治虛陽上浮，還能入營溫通血脈，正好對證留飲心下和痰飲藏肺二證；麻黃可辛溫達衛，宣通經絡，引陽氣，開寒結；白芥子祛寒痰濕滯，可達皮里膜外，后兩味藥既能使血氣宣通，又可令熟地、鹿膠補而不滯。甘草生用為使，解毒而調諸藥。諸位，這方不正是給眼下這病預備的嗎？”
謝大夫首先擊節叫好，其余眾醫也都驚嘆拜服，連聲稱贊。
耿大夫聽得更是如醉如癡，搖頭晃腦贊嘆道：“妙極！真是妙極啊！能將陰證名方用于氣喘之證，若不是深諳醫理，誰能如此？佩服！佩服啊！”
杜文浩笑了：“我這也是紙上談兵，到底是否有用，還得用了才知道。”
耿大夫道：“一定有用，若是這方都沒用，那就只有神仙才有辦法了。”
謝大夫也樂呵呵道：“是啊，那咱們都不用學醫了，改尋仙訪道，學鬼神之術去了，呵呵呵”
眾醫都仰天大笑。
當下，耿大夫提筆寫了方子，遞給杜文浩過目確認之后，交給了那姑娘的父母照方抓藥。
這老兩口聽不懂杜文浩他們所說的一大串，但是，也看出來眾醫對杜文浩的推崇，心中知道這下子女兒的病有了希望，都是興奮不已，忙不迭地連聲感謝。
這姑娘用藥一劑之后，果然氣喘大減，三劑用完，不僅氣喘痊愈，還能下地勞動了，只是有些頭昏汗出，再來復診，杜文浩隨證加減，將上方麻黃去掉，增加了五味子三錢，連服十劑，此后再沒復發過。
杜文浩接著給第二個疑難雜癥病患看病。湊巧的是，這也是一個喘病患者，只不過比剛才的要嚴重得多。
這病患也是一個女的，是個六十多歲的老太太，頭發花白了，側臥在床上，不停哮喘。她的兒子站在一旁，面色焦急地望著杜文浩。
杜文浩在她床邊椅子上坐下，問道：“老人家，你是看哮喘吧？”
“是啊！”老婦點點頭，喘氣跟拉風箱一般，還不時費力地咳嗽：“老病，呼哧…，差不多有三十年了，近些年咳嗽氣喘越發的厲害，咳咳…，尤其是近日…，更加厲害了…呼哧…”
杜文浩望了一眼旁邊的那中年人，問老婦道：“老人家，這是你孩子吧？您說話費勁，要不讓他幫你說，若是說的不對的，你再糾正。您看好嗎？”
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杜文浩問那中年人：“你母親咳嗽有痰嗎，什么樣子的痰？”
“有痰，痰是白色的，有泡沫，比較稠。”
“咳痰容易嗎？”
“嗯…，”中年人猶豫了一下，似乎沒注意到，隨口說了句：“還行吧。”
老婦連連搖頭：“不！咳咳…，痰不好咳，呼哧…，就想把它咳出來啊，咳咳…，咳出來這胸口就就舒服一些，咳咳…，沒那么悶了，喘氣也好一些，呼哧…”
“還有什么別的癥狀？”
中年人道：“嗯，我母親經常說她頭痛，痛的時候發脹，還經常出汗，怕見風，心發慌，氣短。”
“身上發熱不？”
“不發熱。”
杜文浩又問了飲食、睡眠、二便和既往病史情況，沒有什么特別的。望舌診脈，發現舌色暗而質胖，苔薄白，脈浮滑。
杜文浩又問這是誰的病人，一個胖胖的大夫過來躬身施禮：“御醫大人，這是鄙人的病患，鄙人姓李，這老婦哮喘病，鄙人辨證為外邪犯肺，入里化熱，痰熱內壅，肅降失常，以致咳喘不止。”
外邪犯肺中的外邪，包括風寒、風熱，燥邪等外因，不同外因，證屬不同，都是外邪襲表，衛陽功能失職或者因外邪犯肺，導致肺氣失于宣發。而外邪襲表所致風寒表證，數日未能治愈，往往會侵入肌體內部而轉為里證，外邪入里生熱，即所謂“入里化熱”。
在中醫理論中，肺除了解剖學中呼吸功能之外，還主行水，一方面是通過肺氣宣發作用，將脾氣運送到肺的水液和水谷之精中比較輕清的部分，向上散布到頭面諸竅，并外達皮毛，形成汗液排出。另一方面，通過肺氣的肅降作用，將比較稠厚的部分，向內向下輸送到臟腑，最終形成尿液。
一旦外邪襲肺，使得肺氣行水功能失常，會導致脾傳輸到肺的水液不能正常布散，從而在肺部聚而成為痰飲水濕。而水飲蘊聚肺中，會阻塞氣道，于是便有喘咳。
如果外邪是燥邪，會灼傷津液，導致痰量較少且粘稠，以致難以吐出。
李大夫續道：“鄙人以麻杏石甘湯加味治療該證，其中，灸麻黃、杏仁各三錢，葶藶子、蘇子、桑白皮、地龍各五錢，黃芩、當歸、白芍、甘草各三錢，瓜蔞仁、枳殼各四錢，石膏、魚腥草各十錢。服藥之后，喘咳反而加重，憋氣喘促增多。鄙人細思辨證，并無差錯，為何不僅無效反而病情加劇，實在費解，所以特送來請教御醫大人指點。”
杜文浩聽罷，笑容變得有些尷尬，低頭沉吟片刻，才抬頭望向錢不收。
錢不收忙躬身答道：“弟子辨證與李大夫相同，審視其用方，也無不妥，不知何故，為何不效。”
杜文浩眉頭緊蹙，又沉吟了片刻，對那老婦道：“我再給你摸摸脈！”
拿過老婦的手，杜文浩閉著眼睛細細體察脈象，好一會，才緩緩放開，半晌無語。
一眾醫者都眼巴巴望著杜文浩，等著他指點迷津，可杜文浩卻如老僧入定一般，半合雙眼，一動不動，不知在想什么。
英子聽不懂他們討論的病案，她只關心杜文浩怎么樣，眼見他神情倦怠之極，不覺心疼不已，伏在他耳邊低低道：“少爺，先歇息一會吧，讓錢太醫他們頂替一會，先繼續看著病，晚些時候再…”
聽了英子的話，杜文浩眼睛唰的一下亮了，情不自禁扭頭過來，抓住英子的素手，波的親了一下，這聲很響，場中所有的人都聽到了，臊得英子埋著頭真想找個地縫鉆進去，心里卻甜滋滋的。
眾醫愕然之間，杜文浩哈哈大笑：“我的英子就是聰明！你們說，世間還有比我英子更聰明的女孩嗎？肯定沒有了！哈哈哈哈”
眾醫面面相覷，不知御醫大人所云之意，都陪著打哈哈。
杜文浩對老婦的兒子道：“李大夫先前開的藥在不在？”
“在啊，服用之后病情加劇，便沒再服用了。”
“馬上拿來給我瞧瞧！”
那中年人急忙答應了，跑到門口，叫了等在外面的家人趕緊回去把老太太剩下沒服的藥拿來給御醫大人過目。幾個親屬答應了，急匆匆走了。
眾醫不解，謝大夫拱手道：“御醫大人，莫非…，這藥有問題？”
杜文浩點點頭：“說實話，我的辨證和用藥與李大夫和劣徒完全相同，但是，我也不知道為什么會沒有療效，剛才我重新診脈復查，又細思良久，沒有發現什么地方出錯，又細究四診，也無遺漏差錯。為何不效，實在是不明白。是我的俏丫頭剛才說的那句話提醒了我！我陡然發現問題存在的原因，——很可能存在的原因！”
英子又羞又臊，低聲道：“少爺，我哪說了什么了，你盡拿人家逗樂！”
“這次是真的！”杜文浩樂呵呵道，“你讓不收他們頂替我一會，讓我想到，會不會方藥中的什么藥被人頂替了，使用了假藥或者劣藥，這才沒能產生療效！”
眾人都頓時明白了，李大夫漲紅了老臉，遲疑片刻，最終還是上前抱拳拱手道：“御醫大人，這老婦是在鄙藥鋪診的病，也是在鄙藥鋪揀的藥，鄙人敢以性命打保票，鄙藥鋪絕無假藥和劣藥，所用的都是上等道地藥材！”
杜文浩微笑道：“這一點本官絕對相信，還是先等等看，要知道，藥材問題，不僅僅是藥材假劣的問題。”
御醫大人都明確表態表示相信了，李大夫自然無話可說，便都靜靜等著。
閻妙手搖著一把折扇一直站在后面聽著，有些聽不明白，見杜文浩此刻在閉目養神，其余醫者又都不說話，靜心等待藥物送來，場面頗有些氣悶，便趁機想問問心中困惑，折扇一收，擠上前躬身抱拳道：“師祖，徒孫對此病案有一處不解，不知師祖能否指點迷津。”
杜文浩并不睜眼，懶洋洋道：“說罷。”
“是，師祖，麻杏石甘湯中麻黃一味，辛散苦瀉，性烈走竄，這老婦年邁體衰，喘咳三十余年，其肺氣必虛，只怕不耐此藥，何不舍麻黃另易他藥？”
杜文浩微微張開眼睛，很奇怪地斜了他一眼，又閉上了雙眼，緩緩道：“嗯…，那你說說，麻杏石甘湯中，為何要配伍麻黃這味藥？”
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